Allegato n. 1quater

Dichiarazione raggruppamenti temporanei di imprese da costituire o consorzi ordinari da costituire (ex art. 37, comma 8 del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445/2000 ai fini dell’ammissibilità alla procedura di gara aperta – CIG 0373445090 indetta dalla Regione Autonoma della Sardegna ai fini dell’affidamento dei servizi di agenzia di viaggio

Indicare tutte le imprese che faranno parte del futuro raggruppamento temporaneo:

Impresa n. 1.
….. sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………………..
Data e luogo di nascita: ……………………………………...……….. (prov. ….....), il ….../...…/……...
Cod. fisc.: ………………………………………………………………………………….......……………...
Residenza: (CAP ….….…….) …..………………………...………………………..…… (prov. ….….....)
Indirizzo: ……………………….......……………………………………………………………….…………
Telefono: ………………………………………………………………………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante (eventualmente delegato con procura generale/speciale in data ……………. a rogito del Notaio ………………………………….……….….. rep. n. ……………..)
 dell’impresa …..……………………………………….……………………………………………………...
………………………………………….……….………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………………
forma giuridica ………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale ……………….………………….. - partita IVA. …………………….………………………
sede legale: (CAP ………….) ……………..…………...………………………..……….… (prov. ……..)
telefono: ………………..…. – fax: ……..…………… - E-mail: …………..………………………………

Impresa n. 2.
….. sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………………..
Data e luogo di nascita: ……………………………………...……….. (prov. ….....), il ….../...…/……...
Cod. fisc.: ………………………………………………………………………………….......……………...
Residenza: (CAP ….….…….) …..………………………...………………………..…… (prov. ….….....)
Indirizzo: ……………………….......……………………………………………………………….…………
Telefono: ………………………………………………………………………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante (eventualmente delegato con procura generale/speciale in data ……………. a rogito del Notaio ………………………………….……….….. rep. n. ……………..)
 dell’impresa …..……………………………………….……………………………………………………...
………………………………………….……….………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………………
forma giuridica ………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale ……………….………………….. - partita IVA. …………………….………………………
sede legale: (CAP ………….) ……………..…………...………………………..……….… (prov. ……..)
telefono: ………………..…. – fax: ……..…………… - E-mail: …………..………………………………

Impresa n. 3.
….. sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………………..
Data e luogo di nascita: ……………………………………...……….. (prov. ….....), il ….../...…/……...
Cod. fisc.: ………………………………………………………………………………….......……………...
Residenza: (CAP ….….…….) …..………………………...………………………..…… (prov. ….….....)
Indirizzo: ……………………….......……………………………………………………………….…………
Telefono: ………………………………………………………………………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante (eventualmente delegato con procura generale/speciale in data ……………. a rogito del Notaio ………………………………….……….….. rep. n. ……………..)
 dell’impresa …..……………………………………….……………………………………………………...
………………………………………….……….………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………………
forma giuridica ………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale ……………….………………….. - partita IVA. …………………….………………………
sede legale: (CAP ………….) ……………..…………...………………………..……….… (prov. ……..)
telefono: ………………..…. – fax: ……..…………… - E-mail: …………..………………………………

dichiarano

1.	che in caso di aggiudicazione si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla seguente impresa, che assumerà la qualifica di mandataria:
impresa …………………………………………………………………………………………………
2.	che si impegnano ad uniformarsi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.;

3.	che le parti di servizio che saranno eseguite dalle singole imprese raggruppate sono:
impresa: ………………………….……………… - …………….……………………………………
impresa: …………………………….…………… - …………….……………………………………
impresa: …………………………….…………… - …………….……………………………………

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	(luogo e data)			___________________________________
___________________________________
___________________________________
(firma del/i titolare/i o legale/i rappresentante/i dell’Impresa)

Attenzione
a pena di esclusione
la dichiarazione deve essere inserita nella busta A(Documentazione) con allegata:
-	fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del dichiarante oppure, nel caso di concorrente non residente in Italia, idonea documentazione equivalente resa secondo la legislazione dello stato di appartenenza;
-	nel caso di dichiarazione resa da un procuratore/delegato: copia semplice di procura o delega e fotocopia semplice di un valido documento di identità del dichiarante e del mandante.