Allegato 1 – Linea di intervento A) per la realizzazione di progetti per l’avvio di attività innovative finalizzate al conseguimento della sostenibilità ambientale

Spett.le REGIONE SARDEGNA
Assessorato Regionale della Difesa dell’Ambiente – Servizio Sostenibilità Ambientale, Valutazione Impatti e Sistemi Informativi
Via Roma 80 – 09123 Cagliari

Oggetto: Bando per IL COFINANZIAMENTO di PROGETTI finalizzati al conseguimento della sostenibilità ambientale e 

Ente proponente: ______________________________________________________Prov. ____________
Linea di intervento A )
Titolo dell’intervento: ____________________________________________________________________

Ai fini della concessione del contributo sopra previsto:
il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato a ___________________________________il____________________________________________
residente a ______________________________via______________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
partita I.V.A./c.f. _________________________________________________________________________

CHIEDE

l’assegnazione del cofinanziamento per la realizzazione di progetti per l’avvio di attività innovative finalizzate al conseguimento della sostenibilità ambientale

In relazione all’intervento di cui trattasi
DICHIARA CHE

Il SOGGETTO PROPONENTE del cofinanziamento è:

•	Ente Locale (specificare)……………………………………
•	Enti Locali nelle forme associative previste dal Titolo II, capo V del D.Lgs. 18/8/2000, n. 267 e s.m.i.
•	Ente gestore di Aree Marine Protette.
•	Ente gestore di Parchi Nazionali e Regionali.

I DATI DEL BENEFICIARIO FINALE DEL COFINANZIAMENTO SONO:
(nel caso di Enti Locali in forma associativa, indicare l’Ente capofila)
Denominazione ________________________________________________________________________
Sede operativa___________________________Via___________________________________N°______
CAP    _______________              Prov.______________
PartitaI.V.A./c.f. ________________________________________________________________________
Responsabile del Procedimento: ____________________________________________________________
tel._______________________________________________  fax _________________________________
e-mail_________________________________________________________________________________

ELENCO DEGLI ENTI LOCALI PARTECIPANTI (nel caso di Enti Locali in forma associativa):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

POPOLAZIONE COMPLESSIVA COINVOLTA ______________________________________________

TEMATICHE
Cambiamenti climatici 
(energia rinnovabile e risparmio energetico)
Natura
Biodiversità 
Difesa del suolo
Ambiente e salute   
Alimentazione 
Uso sostenibile delle risorse   
Gestione dei rifiuti

DESCRIZIONE sintetica del progetto con indicazione degli obiettivi e delle fasi (massimo 1 pagina)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I tempi previsti per la realizzazione del progetto sono quelli risultanti dall’allegato cronoprogramma, ovvero nel periodo compreso 
dal …………………………………(termine iniziale)
al……………………………………(termine finale della consegna di tutti gli atti alla Regione)

DICHIARA
-	di assicurare la copertura finanziaria per la parte non ammessa a contributo;
-	che non sono state ottenute, né saranno richieste agevolazioni pubbliche comunque denominate a valere su leggi statali, regionali e comunitarie, per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
-	di rendere tutte le dichiarazioni, di cui alla presente domanda compresi gli allegati, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere consapevoli delle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità;
-	di prendere atto che i dati forniti con il presente allegato saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, conformemente a quanto previsto dal D.Lgs 196/2003;
-	di allegare alla presente domanda la seguente documentazione in originale o copia conforme all’originale:

•	atto (Delibera) dell’organo competente del Soggetto Proponente che approva la proposta di intervento e che autorizza a presentare la domanda;
•	per i progetti presentati da associazioni di Enti Locali Atto (Delibera) dell’organo competente di adesione formale al progetto da parte di ciascun Ente e identificazione del soggetto capofila;
•	copia dell’atto formale che documenta la propria unione (ove necessario);
•	dichiarazione di impegno del Soggetto Proponente o dei cofinanziatori  per la copertura finanziaria, con risorse economiche proprie;
•	dichiarazione di adesione di eventuali soggetti coinvolti (soggetti, enti, reti ecc);
•	CD-R/DVD-R.

Ulteriore documentazione da allegare alla domanda:
•	scheda A “Scheda progettuale”;
•	scheda B “Quadro economico” 
•	scheda C “Indicatori di realizzazione e di risultato”
•	cronoprogramma delle attività (diagramma di Gantt o istogramma dei lavori e dei tempi di realizzazione) comprensivi di tutte le fasi procedurali.

L'incompletezza della domanda o la mancanza di tutti o parte dei documenti richiesti, saranno motivo di esclusione. 

			(timbro e firma del legale rappresentante dell’ente o funzionario delegato) 
__________________________________________________________________________________

Luogo e data ………………………

SCHEDA A -  SCHEDA PROGETTUALE – Linea di intervento A)

1. Contenuti del progetto
Inquadramento del progetto (inquadramento del territorio, indicazione delle tematiche ambientali e socio-economiche rilevanti, punti di forza e debolezza, problematiche ambientali del territorio dovute ad impatti industriali, turistici, agricoli …)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Obiettivi che si intendono perseguire
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fasi e contenuti del progetto (Descrivere dettagliatamente le azioni e indicare per ogni azione il metodo di lavoro previsto, gli indicatori di performance prescelti per valutare il raggiungimento degli obiettivi)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Risultati attesi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Caratteristiche di innovatività della proposta progettuale – descrivere gli elementi di innovatività del progetto 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Modello organizzativo di gestione del progetto (modalità organizzative, ruolo e funzioni del gruppo di lavoro)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Descrivere il grado di possibile diffusione dopo opportuna sperimentazione dell’iniziativa su scala territoriale, trasferibilità e replicabilità dei risultati, e validità della stessa per il consolidamento di buone pratiche. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Descrivere le azioni di comunicazione/informazione rivolta alla cittadinanza previste nel progetto con particolare riferimento alle modalità di coinvolgimento
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Descrizione delle azioni previste nel progetto per lo scambio di buone pratiche 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Descrivere il contributo del progetto al miglioramento dell’offerta educativa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Coerenza e strategicità del progetto

E’ prevista una coerenza integrazione del presente progetto con piani e programmi dell’Ente per la sostenibilità già avviati (Agenda 21 Locale già attivata …)? Attraverso quali modalità? 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E’ prevista una integrazione del presente progetto con altri strumenti di programmazione territoriale attivati nel territorio? Attraverso quali modalità?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E’ previsto il coinvolgimento attivo di altri soggetti e reti operanti nel campo della sostenibilità ambientale presenti nel territorio con ruoli ben definiti e rilevanti?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.  Partecipazione e coinvolgimento

Reti, soggetti e partner  	Ruolo nella gestione del progetto	Lettera di adesione	
		∎	
		∎	
		∎	
		∎	

4. Sostenibilità ambientale del progetto

Elencare e descrivere gli accorgimenti che si prevede di utilizzare nel progetto per la riduzione degli impatti sull’ambiente durante la realizzazione del progetto (materiali e servizi a basso impatto ambientale, ecc.). Per quanto riguarda i servizi a basso impatto ambientale elencare nel dettaglio i criteri che si intendono utilizzare per l’aggiudicazione dei servizi.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SCHEDA B  QUADRO ECONOMICO – Linea di intervento A)

QUADRO ECONOMICO

Ente:	Responsabile del Procedimento:	
Sede:	c.f./I.V.A.	
tel.	Fax	e-mail:	
Titolo del progetto:	

Voci di spesa ammissibili	Importo previsto 
(in Euro)		% rispetto al totale	
1 Costi del personale interno				
2 Costi per l'Assistenza esterna				
3 Prodotti di consumo				
4 Altri costi				
IMPORTO TOTALE DEL PROGETTO				
	
Piano di ripartizione dei costi				
	Importo previsto 
(in Euro)		% rispetto al totale	
Cofinanziamento richiesto alla Regione				
Cofinanziamento proprio del Soggetto Proponente				
Cofinanziamento dei co-finanziatori				
TOTALE GENERALE				

1 - Costi del personale interno	
Risorse umane	Attività	N° ore uomo	Costo totale previsto	

				
		 	 	
Totale generale				
				
2 - Assistenza esterna	
Figura professionale	Attività	N° unità da impiegare	Costo totale previsto	

				

				
		 	 	
Totale generale		 	 	

3. – Prodotti di consumo	
Voci di spesa	Attività	N° unità previste 	Costo totale	

				

				

Totale generale		 	 	
	
4 - Altri costi	
Voci di spesa	Attività	Costo totale	

 	 	 	

 	 	 	

Totale generale			 	

SCHEDA C- Linea di intervento A) 

indicatori di realizzazione e di risultato

Indicatori di realizzazione
(inserire degli indicatori che misurano la realizzazione delle azioni previste nel progetto)	Unità di misura	Target a metà percorso	Target a fine progetto	

				

				

Obiettivi di ecoefficienza	Indicatori di risultato
(inserire degli indicatori che misurano il grado di raggiungimento dell’obiettivo che le azioni previste nel progetto si propongono di conseguire)	Unità di misura	Target a metà percorso	Target a fine progetto	

					

					

Data……………………	Il Responsabile del Procedimento

	___________________________
								            (timbro e firma leggibile)