PROGRAMMA REGIONALE DI SVILUPPO 2014-2019
STRATEGIA 2.1 IL SISTEMA REGIONALE DELLO SVILUPPO TECNOLOGICO E DELL’INNOVAZIONE 

AVVISO PUBBLICO

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALL'ACQUISIZIONE DI
PROPOSTE PER LA REALIZZAZIONE DI PROGETTI DI RICERCA E SVILUPPO COLLABORATIVI

(Approvato con Determinazione del Direttore del Centro Regionale di Programmazione n. 1441 Rep. n. 111 del 27.2.2017)

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Centro Regionale di Programmazione
crp@pec.regione.sardegna.it 
Domanda di partecipazione
Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________________il ____/____/___________ 
e residente a _____________________________________________________ Prov. _______ CAP ________ 
in via/Piazza ___________________________________________________________________ N° ________, 
in qualità di ________________________________________________________________________________ 
della società __________________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________, Prov. ______ CAP _______ 
in via/Piazza ___________________________________________________________________ N°  ________
PRESENTA
la Manifestazione di Interesse di cui all'Avviso approvato con Determinazione del Direttore del Centro Regionale di Programmazione n. 1441 REP n. 111 del 27.2.2017 contenente la proposta progettuale di seguito descritta e 
CHIEDE
di essere ammesso, previa verifica dell'ammissibilità, alla fase negoziale di cui all'art. 8 dell'Avviso 

Sezione A – Informazioni generali
1. Dati generali del Soggetto proponente (va indicata la tipologia e la denominazione)

Denominazione/Ragione sociale _________________________________________________
Forma giuridica ________________________________________________________________
Partita IVA_____________________________________________________________________
Codice attività (principale) _______________________________________________________
Numero addetti ________________________________________________________________
Numero addetti in attività di R&S _________________________________________________
Fatturato medio _______________________________________________________
2. Sede Legale 
Via/Piazza/n° ____________________________________________________________
CAP ___________________________________________________________________
Comune ________________________________________________________________
Provincia _______________________________________________________________
Telefono _______________________________________________________________
Fax ___________________________________________________________________
E-mail _________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________
2.1. Sede operativa in Sardegna (eventuale)
Via/Piazza/n° ____________________________________________________________
CAP ___________________________________________________________________
Comune ________________________________________________________________
Provincia _______________________________________________________________
Telefono _______________________________________________________________
Fax ___________________________________________________________________
E-mail _________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________

3. Tipologia Impresa
□	Media Impresa
□	Grande Impresa

4. Eventuali Partner di Progetto 
__________________________________________________________________

5. Titolo del Progetto di Ricerca e Sviluppo 
__________________________________________________________________

6. Eventuale Organismo di Ricerca locale coinvolto
__________________________________________________________________

7. Area tematica in riferimento alla Smart Specialization Strategy (S3) della Regione Sardegna
□	PRIORITÀ 1: ICT
□	PRIORITÀ 2: RETI INTELLIGENTI PER LA GESTIONE EFFICIENTE DELL’ENERGIA
□	PRIORITÀ 3: AGROINDUSTRIA
□	PRIORITÀ 4: AEROSPAZIO
□	PRIORITÀ 5: BIOMEDICINA
□	PRIORITÀ 6: TURISMO, CULTURA E AMBIENTE
□	PRIORITÀ TRASVERSALE: BIOECONOMIA ed ECONOMIA CIRCOLARE

(Nota bene: è ammessa soltanto una priorità della S3)
http://www.sardegnaprogrammazione.it/index.php?xsl=1384&s=278012&v=2&c=12950

□	Fotocopia di un documento di riconoscimento del Rappresentate legale del Soggetto proponente, in corso di validità. (in caso di firma cartacea)

Data ………/………./…………
Firma
_____________________________________

Ai sensi dell'articolo 38 - comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, l'autentica delle firme in calce alla dichiarazione domanda ovvero ad ogni altro documento che la preveda, potrà, oltre che nelle consuete forme, essere effettuata allegando la fotocopia di un valido documento di identità del firmatario.

Sezione B – Proposta progettuale
(Max 6 pagine)

1.	Abstract del Progetto di Ricerca e Sviluppo

2.	Obiettivi generali, specifici e operativi che il Progetto di Ricerca e Sviluppo si propone di raggiungere

3.	Partenariato di Progetto (e dell’eventuale organismo di ricerca coinvolto)

4.	Risultati attesi dalla attività di ricerca e sviluppo

5.	Quadro finanziario ipotizzato

6.	Potenziali ricadute per il territorio 

Informativa ex art. 13 del DLgs. 196/2003

Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n.196/2003, relativa alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei diritti personali.
Pertanto:
1.	I dati forniti saranno trattati per le seguenti finalità AVVISO PUBBLICO "MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALL'ACQUISIZIONE DI PROPOSTE PER LA REALIZZAZIONE DI PROGETTI DI RICERCA E SVILUPPO COLLABORATIVI”;
2.	Il trattamento sarà effettuato con modalità manuali e informatizzate;
3.	Il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto funzionale alla partecipazione all’Avviso Pubblico di cui al Punto 1 e a cui si riferisce la presente dichiarazione e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata ammissione della Domanda di partecipazione presentata;
4.	Il titolare del trattamento è la Regione Autonoma della Sardegna - Centro Regionale di Programmazione - con sede in Via Cesare Battisti – 09123 Cagliari;
5.	Il Responsabile del trattamento è il Dott. Piergiorgio Bittichesu. E-mail: crp.urp@regione.sardegna.it;
6.	In ogni momento potranno essere esercitati i diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003.

Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, nella sua qualità di interessato: 
-	presta il suo consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e non sensibili, per i fini indicati nella suddetta informativa

Data ………/………./…………
Firma
_____________________________________