Allegato n. 3

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il/La sottoscritto/a 	, nato/a a  	

il 	e residente in 	, Via  	

n. 	, C.F. 		,    chiede  di partecipare alla gara ad evidenza pubblica del giorno 17/102017 per la concessione dell’immobile di proprietà regionale, sito in Comune di Alghero, località Fighera Casa Sea, distinto in catasto fabbricati al Fg. 25 mapp. 249, sub. 5; a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole di quanto fissato dall’art. 76 del citato DPR in merito alla responsabilità penale derivante da dichiarazioni mendaci, falsità degli atti, uso di atti falsi
DICHIARA
a)	di partecipare per:

□	proprio conto;

□	conto di  	

 	con sede in  	

Via 	n. 	, C.F./P.I. 		 in qualità di  			

b)	di non essere interdetto, inabilitato o fallito e che a proprio carico e del rappresentato non sono in corso procedure per nessuno di tali stati, di non avere carichi pendenti ovvero condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;

c)	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dal D.lgs n. 159/2011;

d)	di conoscere ed accettare incondizionatamente le indicazione contenute nel bando di gara e le condizioni contenute nell’allegato atto di concessione;

e)	di non avere contenziosi o situazioni debitorie nei confronti della Regione Autonoma della Sardegna;

f)	di conoscere le condizioni dell’immobile e di accettarne la concessione nell’attuale stato di fatto e di diritto in cui si trova, senza poter nulla pretendere, al riguardo, dall’Amministrazione concedente, verso cui, in seguito, non potrà eccepire alcunché per aver effettuato apposito sopralluogo o per avervi liberamente rinunciato;

g)	di eleggere il proprio domicilio, per ogni eventuale comunicazione da effettuarsi anche ai sensi della legge 7 Agosto 1990 n. 241 e s.m.i., in Via  	

Comune di 	tel. 	, fax 	

email/pec 	

Ai sensi del D.  L.gs, 30 giugno 2003, n. 196, si autorizza al trattamento dei dati personali.

Data	Il Dichiarante

Allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità.