Repubblica Italiana

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
ASSESSORATO Della Difesa dell’Ambiente

UNIONE EUROPEA

ALLA	REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
		ASSESSORATO DELLA DIFESA DELL’AMBIENTE
		SERVIZIO S.A.V.I
		VIA ROMA 80 –  09123 CAGLIARI

OGGETTO: 	Domanda di partecipazione alla procedura ristretta per l’appalto del servizio relativo a “interventi di indagine preliminare e realizzazione del sistema di monitoraggio siti inquinati: aree industriali di Assemini, Sarroch, Ottana e Porto Torres”, con annessa dichiarazione sostitutiva di certificazione / atto notorio, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000      

I sottoscritti:

1) Nome…………………………Cognome …………………………,
nato il……………………….. a ……….…………………..,
in qualità di legale rappresentante 
dell’Impresa……………………………………………………….………..
con sede in…………………………...………………………………………………..
con codice fiscale n………………..………………………………………………….
con partita IVA n………………..…………………………………………………….
nella qualità di CAPOGRUPPO di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio occasionale da costituirsi;

2) Nome…………………………Cognome …………………………,
nato il……………………….. a ……….…………………..,
in qualità di legale rappresentante 
dell’Impresa……………………………………………………….………..
con sede in…………………………...………………………………………………..
con codice fiscale n………………..………………………………………………….
con partita IVA n………………..…………………………………………………….
nella qualità di MANDANTE di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio occasionale da costituirsi;

3) Nome…………………………Cognome …………………………,
nato il……………………….. a ……….…………………..,
in qualità di legale rappresentante 
dell’Impresa……………………………………………………….………..
con sede in…………………………...………………………………………………..
con codice fiscale n………………..………………………………………………….
con partita IVA n………………..…………………………………………………….
nella qualità di MANDANTE di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio occasionale da costituirsi;

4) Nome…………………………Cognome …………………………,
nato il……………………….. a ……….…………………..,
in qualità di legale rappresentante 
dell’Impresa……………………………………………………….………..
con sede in…………………………...………………………………………………..
con codice fiscale n………………..………………………………………………….
con partita IVA n………………..…………………………………………………….
nella qualità di MANDANTE di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio occasionale da costituirsi.
***
manifestando l’intenzione di volersi costituire in RTI/consorzio e dichiarando di voler rispettare la disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs 163/06 e normativa ad esso correlata,
CHIEDONO
di partecipare alla gara indicata in oggetto.
A tal fine dichiarano che, relativamente alla capacità economica finanziaria richiesta dal bando:
1.	il fatturato globale del Consorzio/Raggruppamento di imprese, per il triennio 2003 / 2005 non è inferiore ad Euro 8.000.000,00 IVA esclusa.
2.	la mandataria, per l’ultimo triennio, possiede un fatturato non inferiore al 50% del valore complessivo testè indicato
3.	ciascuna mandante, per lo stesso periodo, possiede un fatturato non inferiore al 10% del valore complessivo testè indicato.
Relativamente alla capacità tecnica richiesta dal bando:
1.	il fatturato globale del Consorzio/Raggruppamento di imprese, per il triennio 2003 / 2005 non è inferiore ad Euro 4.000.000,00 IVA esclusa, realizzato nei seguenti settori:
SETTORI	IMPORTO COMPLESSIVO PER SINGOLO SETTORE	
a)	progettazione e/o realizzazione e gestione di sistemi di monitoraggio ambientale		
b)	progettazione e/o realizzazione di attività disciplinate dal D.M. 471/99 relative a sistemi industriali complessi		
c)	progettazione e gestione di sistemi G.I.S.  e modellistica ambientale		
TOTALE		

Allegano alla presente istanza la seguente documentazione
•	dichiarazione attestante il possesso dei requisiti per la partecipazione alla gara in oggetto (Modello A3) compilata per ogni singola impresa facente parte del raggruppamento/consorzio;
•	dichiarazione attestante la capacità economica/finanziaria e tecnica per la partecipazione alla gara in oggetto (modello A4) compilata per ogni singola impresa facente parte del raggruppamento/consorzio; 
•	idonea referenza bancaria secondo le specifiche prescrizioni del bando di gara, presentata per ogni singola impresa facente parte del raggruppamento/consorzio.

 Data______________