Repubblica Italiana

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
ASSESSORATO Della Difesa dell’Ambiente

UNIONE EUROPEA

Avvertenze:
•	Una dichiarazione conforme alla presente dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, per ciascuna impresa raggruppata o consorziata o da associarsi o consorziarsi.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETA’ AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/00
ALLEGATA ALL'ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA RISTRETTA PER L’APPALTO DEL SERVIZIO RELATIVO A “INTERVENTI DI INDAGINE PRELIMINARE E REALIZZAZIONE DEL SISTEMA DI MONITORAGGIO SITI INQUINATI: AREE INDUSTRIALI DI ASSEMINI, SARROCH, OTTANA E PORTO TORRES”,     
Il sottoscritto ………………………………………….………………………………
nato il……………………….. a ……….…………………………….……………….
in qualità di legale rappresentante
dell’impresa ……………………………………………………….………..
con sede in…………………………...………………………………………………..
con codice fiscale n………………..………………………………………………….
con partita IVA n………………..…………………………………………………….
 
con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta e a corredo dell'istanza per la partecipazione all'appalto in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti
DICHIARA
1)	Che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di ………………………………;
•	Numero di iscrizione;
•	Data di iscrizione;
•	Ragione sociale;
•	Durata  / data termine
•	Forma giuridica;
•	Sede legale;
•	Oggetto dell'attività;
•	Partita iva/c.f.;
•	Numero fax e indirizzo E mail.

2)	Che i soggetti dotati del potere di rappresentanza dell’Impresa sono 
•	_______________
•	_______________
•	_______________
•	_______________
3)	Che i soggetti dotati della direzione tecnica dell’Impresa sono:
•	_______________
•	_______________
•	_______________
•	_______________

DICHIARA INOLTRE:

	che non sussistono le condizioni di esclusione previste dall’art. 38 del d.Lgs 163/06, riferite sia alla società rappresentata sia ai singoli soggetti muniti di poteri di rappresentanza o della direzione tecnica;
	che nei propri confronti, né nei confronti degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza nonché dei soci accomandatari (in caso SaS) e di tutti i componenti la società (in caso di SnC) non sussistono provvedimenti o procedimenti di prevenzione in corso né condanne che comportino divieti, sospensioni o decadenze a norma dell’art. 10 della Legge n. 575/65 e s.m.i., del D.Lgs.n 490/94 e del D.P.R. n. 252/98;
	che nei propri confronti, né nei confronti degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza nonché dei soci accomandatari (in caso SaS) e di tutti i componenti la società (in caso di SnC), non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale,  per delitti finanziari 
	di avere subito condanne relativamente a: _____________________ 
_______________________________________________________
ai sensi dell’art___ del C.P.P nell’anno ____ e di aver _______________________(indicare se patteggiato, estinto, o altro)

DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68)
	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.
in quanto
a)	 non assoggettata agli obblighi della Legge 68/99 poichè:
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b)	 adempiuto alle disposizioni della Legge 68/99;
Indicare l’Ufficio Provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica
Ufficio	indirizzo	CAP	Città 	
				
Fax	Tel.	Cod. Società		

DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (Legge 18/10/2001 n.383)
	di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001 n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266.
OPPURE
	di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001 n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266. ma che il periodo di emersione si è concluso.
indicare degli uffici INPS  presso i quali è possibile effettuare la verifica
Ufficio	indirizzo	CAP	Città 	
				
Fax	Tel.		Matricola	

	che al concorrente non è stata erogata alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D. Lgs. 231/2001 che gli impediscano di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni;
	l’insussistenza di rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell’art.2359 Cod. Civ., con altre società concorrenti nella stessa gara, nonché l’inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali, ad esempio, la comunanza con altre imprese concorrenti, del legale rappresentante/titolare/amministratore/soci/procuratore, con poteri di rappresentanza;

	di essere debitamente informato di quanto previsto dall’art. 13 del d. lgs. 196/03, ivi compresi i diritti che gli derivano dall’art. 7 del medesimo decreto legislativo in relazione al trattamento dei dati
	(nel caso di R.T.I. o Consorzio occasionale di concorrenti  non ancora costituito):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a…………………………….. e che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi;
 	di essere a perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano l’appalto in oggetto e che dovrà essere effettuato il sopralluogo nelle aree interessate dal servizio prima della presentazione dell’offerta. 
 	di accettare, in caso di controversia, la competenza sola ed esclusiva del Foro di Cagliari
 	di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi innanzi dichiarati

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete.

Data …………………………………….