Allegato al bando  2005/2006  della misura 3.6 - azione 3.6.a, del P.O.R. Sardegna
 (Allegato B)

POR SARDEGNA 2000/2006

Misura 3.6 “Prevenzione della dispersione scolastica e formativa” – azione 3.6.a

BANDO 2005/2006

	
All'Assessorato della Pubblica Istruzione, 
Beni Culturali, Informazione,
Spettacolo e Sport
Viale Trieste, 186
09123 CAGLIARI	

Oggetto:	POR SARDEGNA 2000/2006 - Asse III - MISURA 3.6 “Prevenzione della dispersione scolastica e formativa” – azione 3.6.a - BANDO 2005/2006.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il sottoscritto …………………………………in qualità di ……………………………………………….
dell’Ente ……………………………………………………………………………, meglio specificato al successivo punto 1, CHIEDE di poter partecipare alla selezione di cui al Bando 2005/2006 della Misura 3.6 “Prevenzione della dispersione scolastica e formativa”, azione 3.6.a.
1. Generalità dell’Ente proponente o dell’Ente capofila (in caso di A.T.S.)
Denominazione …………………………………………………………………………………………….…
Indirizzo: …..………..…………………………………………………….………………………..………….
Tel. .……………………….………………Fax: …………………….……………………………..…………
Indirizzo eM@il dell’Ente ……………….…..……….…………….…………………………………………
Altri Enti partecipanti (solo in caso di A.T.S.): ……………………..……………………………………..
…………………………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

2. Progetto
Titolo:	

Costo totale dell’intervento			Euro …………………………………….………………….
Eventuali cofinanziamenti aggiuntivi		Euro ..………………………………….…………..….……
Tempi di realizzazione dell’intervento (giorni): …………………….…..…
Data prevista d’inizio delle attività: ……………………...…………….……….....
3. Responsabile del procedimento1 (o altro referente di progetto)
1 (se non ancora individuato, in caso di accoglimento della domanda comunicare tempestivamente i relativi dati) 
Nome e Cognome: ……………….…………………………………………………………...………………
Tel. ………………………………………………... eM@il ………………………………………..…………
Atto di nomina: ………………………………………………………………………………………………..
TRASMETTE unitamente alla presente domanda, in plico sigillato su tutti i lembi di chiusura con il timbro dell’Ente proponente e la firma del responsabile legale, la seguente documentazione, in duplice copia, di cui una in originale e l’altra in copia conforme:
1.	Scheda progettuale (come da fac-simile allegato al bando).
2.	…………………………………………………………….
3.	…………………………………………………………….
_________________, lì ______________________
Timbro e firma