SCHEMA DI DOMANDA PER L’INSERIMENTO IN UN ELENCO (Short List) DI CANDIDATI CUI AFFIDARE INCARICHI DI COLLABORAZIONE A TEMPO DETERMINATO PER LO SVOLGIMENTO DI ATTIVITA’ DI ASSISTENZA TECNICA E DI SUPPORTO ALL’AMMINISTRAZIONE REGIONALE PER L’ATTUAZIONE, IL MONITORAGGIO E IL CONTROLLO DEGLI A.P.Q. IN ATTUAZIONE DELL’INTESA ISTITUZIONALE DI PROGRAMMA.
Alla Presidenza della Regione Sardegna 
       Direzione Generale
       Servizio Affari Regionali e Nazionali
       Viale Trento, n. 69
       09123 CAGLIARI

Il Sottoscritto …………………….……………………nato a………………………………………il……/……/………
Residente a .........................................Via...............................… n°………... (n. telefonico)…………………...…
Codice fiscale…………………………………………….…(e-mail)…………....................................................…....
CHIEDE
di essere iscritto all’elenco di candidati (short list) cui affidare incarichi di collaborazione a tempo determinato per lo svolgimento di attività di assistenza tecnica e di supporto all’amministrazione regionale per l’attuazione, il monitoraggio e il controllo degli A.P.Q. in attuazione dell’Intesa Istituzionale di programma, nella seguente sezione corrispondente al profilo professionale richiesto : 
	Profilo 1 	 Esperto Senior 	
	Profilo 2 	 Esperto Junior 	

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (artt. 75 e 76 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa DPR 445/2000), 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ 
	•	Di essere cittadino italiano ovvero del seguente Stato membro dell’Unione Europea ……………………………………………………………………………………………………………;
•	Di avere conoscenza della lingua italiana (per i cittadini di un altro Stato membro dell’Unione europea);
•	Di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza;
•	Di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ……………………………….. (prov. ………);
•	Di non aver riportato condanne penali (anche a seguito di ‘patteggiamento’) e di non avere procedimenti pendenti a proprio carico;
•	Di non essere stato interdetto dai pubblici uffici con sentenza passata in giudicato;
•	Di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione, o dichiarato decaduto per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
•	Di essere in possesso del diploma di laurea specialistica (o conseguita secondo il vecchio ordinamento degli studi universitari)…………………………………………………………………..
o	conseguito presso ……………………………………………………………………………………….
o	con tesi dal titolo …………………………………………………………………………………………
o	in data …./…./…….. votazione ……………….…;	
	•	Di aver un’esperienza lavorativa correlata al profilo professionale per cui si richiede l’iscrizione alla Short List di n° …anni; 
•	Di essere in possesso del seguente diploma di specializzazione post-laurea o titoli equiparabili: ………………………………………………………………………………………………………………	
	•	Di aver effettuato le seguenti pubblicazioni o ricerche: ………………………………………………………………………………………………………………	
	•	Di aver partecipato ai seguenti stage riconosciuti o tirocini di formazione e orientamento nelle materie attinenti al profilo professionale richiesto nell’avviso pubblico:  ..……………………………………………………………………......................................................	
	•	Di aver svolto le seguenti esperienze dirette con la Pubblica amministrazione ………………………………………………………………………………………………………………	
	•	Di impegnarsi, pena la non iscrizione alla Short List, ad inviare alla Regione Autonoma della Sardegna, qualora ne faccia richiesta, la documentazione a prova delle dichiarazioni fornite con la presente domanda;	
		•	di avere conoscenza della seguente lingua: …………………………… livello ……………………; lingua: ………………………… livello …………………………...; lingua ……………………………. livello ……………………….....; lingua ………………………….. livello …………………………….;
•	di essere in possesso della Patente europea (se non si possiede dichiarare la capacità di utilizzo dei principali pacchetti e software applicativi)  ..…………………………………………………………………………………………..…;	

Luogo e data …………………… 	         (Firma leggibile del candidato) ____________________________
Allega i seguenti documenti:
•	copia del documento di identità in corso di validità;
•	autocertificazione attestante il titolo di studio posseduto, con la votazione finale riportata e la data di conseguimento;
•	curriculum vitae e professionale datato e sottoscritto in originale, attestante le competenze ed esperienze professionali, le pubblicazioni e gli altri titoli, dettagliatamente descritti nonché le informazioni che intende sottoporre alla valutazione. 

Informativa sulla privacy
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. Ai sensi del D. lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza la Regione Autonoma della Sardegna al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. 

Luogo e data, ........................................				Firma ………………………………….