Allegato A - Fac-simile domanda
Regione Autonoma della Sardegna 
Assessorato della pubblica istruzione, beni culturali, informazione, spettacolo e sport
Servizio biblioteca e archivio storico 
Viale Trieste n. 137 
09123    Cagliari 

Oggetto: Studio di fattibilità per la realizzazione dell’archivio storico della Regione Sarda. Affidamento incarico di consulenza professionale. Domanda di partecipazione e di autocertificazione
Il Sottoscritto 		
nato a 		il		
residente nel Comune di 		Provincia		
Via/Piazza		
con codice fiscale numero 		
Telefono 		fax		
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla selezione per l’affidamento dell’incarico in oggetto, in qualità di esperto senior in _______________________________________________________________________
A tal fine dichiara, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445), 
a)	di esser cittadino italiano o di uno dei paesi membri dell’Unione Europea;
b)	di godere dei diritti civili e politici;
c)	di avere, con riferimento alla figura professionale rappresentata, i requisiti culturali e professionali esplicitati al punto 4.1 dell’Avviso e di essere in possesso dei titoli di studio, delle esperienze formative e professionali descritte nel proprio curriculum vitae;
d)	di non avere procedimenti penali in corso o passati in giudicato;
e)	di non avere altri impedimenti connessi alla propria condizione lavorativa;
f)	di essere a conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico.
Dichiara inoltre che, ai fini del presente incarico, costituirà gruppo di lavoro con i sotto elencati professionisti: ___________________________________________________________________________________.___________________________________________________________________________________
Dichiara, inoltre, che all’ interno del gruppo rivestirà la carica di referente il sotto indicato professionista ____________________________________________
( se si tratta del referente dovrà limitarsi a dichiarare che rivestirà tale carica all’ interno del gruppo)
Allega alla presente i seguenti documenti:
-	curriculum vitae personale datato e sottoscritto, attestante i titoli di studio e le esperienze formative, i titoli e le esperienze professionali, come previsto al punto 6 dell’Avviso; 
-	fotocopia di un documento di identità valido
-	copia delle pubblicazioni scientifiche citate nel curriculum vitae.
Informativa sulla privacy
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
Data …………………
FIRMA