UNIONE EUROPEA
FONDO SOCIALE EUROPEO		MINISTERO DEL LAVORO 
E DELLA PREVIDENZA SOCIALE 		REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e Sicurezza Sociale 	

Coesione Sardegna
Organismo Intermediario per la gestione della Sovvenzione Globale

A.T.S.
IN.SAR. – Iniziative Sardegna S.p.A. / ENAIP Sardegna

POR SARDEGNA 2000-2006

Misura 3.4  Inserimento lavorativo e reinserimento di gruppi svantaggiati

Sovvenzione Globale
“Piccoli Sussidi”

EROGAZIONE DI PICCOLI SUSSIDI A FAVORE DI PERSONE SVANTAGGIATE, FINALIZZATI ALL’IMPRENDITORIALITA’, ALL’INSERIMENTO LAVORATIVO NELLE IMPRESE SOCIALI E IN ALTRE FORME SOCIETARIE

MODELLO 1A
DOMANDA DI AGEVOLAZIONE PER L’INSERIMENTO LAVORATIVO DI PERSONE SVANTAGGIATE IN IMPRESE SOCIALI O ALTRE FORME SOCIETARIE

OGGETTO: DOMANDA DI ACQUISIZIONE DI SOVVENZIONE (“DOTE”) FINALIZZATA ALL’ACQUISIZIONE DELLO STATUS DI SOCIO ALL’INTERNO DI IMPRESE GIÀ ESISTENTI
(da compilare a cura del soggetto svantaggiato richiedente)

SOGGETTO RICHIEDENTE	

IMPRESA INTERESSATA	

Il/la Sottoscritto/a__________________________________________________________
(nome e cognome)

nato/a ___________________________________________________________________ 
(luogo di nascita) (città-Stato)

il ___/___/________codice fiscale
(giorno/mese/anno di nascita)

in qualità di proponente, appartenente (come comprovato da apposita documentazione/certificazione/dichiarazione allegata alla domanda) alla seguente categoria di persone in condizione di svantaggio 
(indicare con una croce quale):

-	 persona che si trova nelle fasce di povertà più marcate
-	 componente di famiglie bisognose
-	 immigrato
-	 emigrato di rientro in stato di povertà
-	 tossicodipendenti / ex tossicodipendente
-	 detenuto/ ex detenuto
-	 disoccupato/inoccupato over 45
-	 vittima della tratta
-	 alcolista/ ex alcolista
-	 disoccupato/ inoccupato di lunga durata
-	 disabili fisico/ psichico/ sensoriale
-	 nomade
-	 persona senza fissa dimora
-	 sieropositivo da HIV
-	 soggetto in uscita dal mondo della prostituzione
-	 rifugiato
-	 minore in età lavorativa in situazione di difficoltà familiare

EVENTUALI ESPERIENZE LAVORATIVE

	

intende acquisire la qualità di socio nella seguente attività:

DENOMINAZIONE	

	
FORMA GIURIDICA	

	
SEDE – 
CODICE FISCALE- PARTITA I.V.A. – ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE

	

SOGGETTI CHE ESERCITANO LA RAPPRESENTANZA LEGALE		

DESCRIZIONE SINTETICA DELLA IMPRESA	

	

Pertanto, il/la sottoscritto/a___________________________________, in accordo con il legale rappresentante della impresa sopra descritta, che sottoscrive la presente domanda
CHIEDE
di essere ammesso/a ai seguenti benefici:

sovvenzione pari a euro______________________________________________________
(l’importo dovrà essere compreso tra € 2000 e € 5000)

a titolo di “dote” per l’acquisizione della qualità di socio nella suddetta impresa interessata, stabilita sulla base del costo delle singole quote associative in vigore presso la stessa che alla data della domanda sono in numero di________ del valore unitario di_____________

****

Il/la sottoscritto/a ________________________________, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000
DICHIARA
di essere residente in Sardegna nel Comune di___________________________________

Provincia di________________________________________________________________

via/viale/piazza _________________________________________________ n._________

telefono __________________________________________________________________

cellulare__________________________________________________________________ 

email_____________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a ________________________________ allega alla presente domanda la seguente documentazione:
1.	documentazione/certificazione/equipollente dichiarazione attestante la propria condizione di persona svantaggiata;
2.	progetto di sviluppo imprenditoriale, predisposto dal legale rappresentante della impresa interessata secondo lo schema modello 2A;
3.	fotocopia di un documento di identità (in corso di validità) proprio e del legale rappresentante della impresa interessata;
4.	certificato di iscrizione presso il Registro Imprese della impresa interessata;
5.	fotocopia dello statuto e/o dell’atto costitutivo della impresa interessata;
6.	copia dell’atto dell’organo competente con cui si delibera l’ammissione del soggetto richiedente nell’impresa;
7.	copia codice fiscale proprio e del legale rappresentante della impresa interessata;
8.	dichiarazioni sulla privacy, come da schema modello PRIVACY, sottoscritte singolarmente dal richiedente e dal legale rappresentante della impresa interessata.
Firma del richiedente

_______________________________

 (da compilare a cura del legale rappresentante della impresa interessata)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________, 

nato/a a ________________________________ il ______________________________

nella sua qualità di legale rappresentante della sopra descritta 

impresa _________________________________________________________________

con sede in _______________________________________________________________

Dichiara

-	di aver letto e di conoscere il contenuto della presente domanda;

-	di confermare l’interesse della impresa medesima alla acquisizione del nuovo socio richiedente la sovvenzione (“DOTE”) in oggetto;

-	di avere predisposto l’allegato progetto di sviluppo imprenditoriale, secondo lo schema modello 2A.

Firma del legale rappresentante (con timbro della impresa)

___________________________________