PROGRAMMA DI SVILUPPO RURALE 2007-2013
Reg. (CE) n. 1698/2005

Asse 4 “Attuazione dell’approccio LEADER”

Bando per la selezione dei Gruppi di Azione Locale (GAL) e dei Piani di Sviluppo Locale (PSL)

ALLEGATO A

A1- Domanda di partecipazione
A2- Elenchi dei sottoscrittori del GAL
A3- Attestazioni di LAORE sul processo partenariale
A4- Verbali delle riunioni di consultazione e scheda di sintesi delle  riunioni di consultazione
A5- Documentazione comprovante la pubblicizzazione degli incontri 

 

UNIONE EUROPEA	

                 
                 LEADER	

REPUBBLICA ITALIANA	

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato dell’Agricoltura e Riforma Agro-Pastorale
Servizio Sviluppo Locale
Via Pessagno, 4,  09126 - CAGLIARI
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il/la sottoscritto/a ………………………. nato/a il ……………………. a ……………………. Prov. (…..)   Codice fiscale ……………………… residente nel comune di ………………….. Prov. (…..) in Via …………………… n. …….. Frazione ……………………., Località ……………….. CAP ……….. Telefono …………………… Fax ……………. e-mail ………………………….;
in qualità di legale rappresentante del Gruppo di Azione Locale (GAL) denominato……………………………………………………………
CHIEDE
di partecipare al bando finalizzato alla selezione dei GAL e dei relativi  PSL nell’ambito del PSR 2007-2013 – Asse 4 (Attuazione dell’approccio LEADER) 
Nome del GAL		
Forma giuridica del GAL		
Legale rappresentante		
Codice Fiscale		
Partita IVA		
Sede legale		
Indirizzo postale 		
Telefono		
Fax		
Indirizzo e-mail		
Persona di contatto: nome, e-mail, telefono, fax		

(sottoscrizione non autenticata con allegata copia fotostatica di documento di identità in corso di validità ai sensi degli articoli 38 e 47 del DPR 445/2000)

Compilare e allegare le tabelle excel fornite nel file [All. A2], stampate in formato A3

Composizione percentuale del GAL
Peso percentuale dei soggetti pubblici che aderiscono al GAL  (in %)		……………. %
Peso percentuale dei soggetti privati che aderiscono al GAL  (in %)		……………. %
Peso percentuale dei giovani < 40 anni che aderiscono al GAL  (in %)		……………. %
Peso percentuale delle donne che aderiscono al GAL  (in %)			……………. %

ALLEGATO A 3
Attestazioni / certificazioni comprovanti il processo partenariale
(A cura di LAORE)
A - Elenco dei soggetti pubblici che partecipano alle riunioni di consultazione del partenariato
Data ____/____/______   Comune e sede della riunione: ___________________________
N. prog	Ente	Cognome	Nome	Ruolo nell’Ente	Sede dell’Ente	Firma	

							

							

							

SCRIVERE IN STAMPATELLO													   Foglio N°____/ _____

ALLEGATO A 3
Attestazioni / certificazioni comprovanti il processo partenariale
(A cura di LAORE)
B - Elenco dei soggetti privati e/o rappresentativi di interessi della società civile che partecipano alla riunione di consultazione del partenariato
 Data ____/____/______   Comune e sede della riunione: _____________________
N. 
prog.	Cognome	Nome	Data di nascita	Comune di residenza/ sede	Firma	

						

						

						

SCRIVERE IN STAMPATELLO													   Foglio N°____/ ____

C - Scheda individuale del partecipante alle riunioni del partenariato 
[nome partenariato]
a. SOGGETTI  PRIVATI
Cognome ___________________ ________		Nome	______________________	
Comune di nascita _____________________		Data di nascita _______________
Comune di residenza	__________________________	
Indirizzo ___________________________________________________
Telefono 1:  __________________________		Telefono 2:  __________________
Cellulare (opzionale) ___________________
Fax: ________________________________
E-mail: _________________________________________________
Impresa/associazione in cui il soggetto opera: ___________________________________
Sede (Comune, indirizzo): ____________________________________________
Settore di attività (indicare il codice): ________
(1) Agricoltura    			(2) Artigianato    
(3) Commercio     		(4) Servizi (specificare)  ___________________________________
(5) Altro (specificare)  _________________________________________________________________
Telefono 1:  __________________________ Telefono 2:  ___________________________
Fax: ________________________________
E-mail: _________________________________________________

Il soggetto ha aderito al partenariato firmando il protocollo d’intesa?	SI	NO	

L’ente/impresa/associazione è operativa nell’area di riferimento del GAL?    	SI	NO	

Data _________	Firma _____________________________

Acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali")
Firma _____________________________

C - Scheda individuale del partecipante alle riunioni del partenariato 
[nome partenariato]
_____________________________________
b. SOGGETTI  PUBBLICI
NOME del SOGGETTO PUBBLICO (per esteso) ___________________________________________
SEDE (comune, indirizzo)  ______________________________________________________________
Telefono 1:  ________________	REFERENTE 1 ________________
Telefono 2: ________________		REFERENTE 2 ________________
Telefono 3: ________________  	REFERENTE 3 ________________
Fax: ________________
E-mail 1: _______________________________		REFERENTE 1 ________________
E-mail 2: _______________________________ 		REFERENTE 2 ________________
E-mail 3: _______________________________		REFERENTE 3 ________________

Il soggetto ha aderito al partenariato firmando il protocollo d’intesa?	SI	NO	
 Data_________	Firma del legale rappresentante o suo delegato _____________________

Acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali")
Firma ___________________________ 
Allegare fotocopia documento di identità del legale rappresentante 

D - Composizione percentuale dei partecipanti alle riunioni
Peso percentuale dei soggetti pubblici che partecipano alle riunioni (in %)	…………….. %
Peso percentuale dei soggetti privati che partecipano alle riunioni (in %)	…………….. %
Peso percentuale dei giovani < 40 anni che partecipano alle riunioni (in %)	 …………….. %
Peso percentuale delle donne che partecipano alle riunioni (in %)		…………….. %

ALLEGATO A4

(a) Verbali delle riunioni
(A cura di LAORE)

Verbale della riunione del (data)	…………………………………………………………………………
Presso (sede)			 	…………………………………………………………………………
GAL		 			…………………………………………………………………………

Allegati:
Verbale della Riunione n ……… del (data) ………………………………….

Luogo e data	Timbro e firma del tecnico LAORE	

_______________________________	
_______________________________________________	

(b) Scheda di sintesi delle riunioni
(A cura di LAORE)
Scheda di sintesi  delle riunioni del partenariato: ______________________________________		 (N. comuni appartenenti all’area: ____)

N° prog.	Data	Comune e sede riunione	N° soggetti pubblici presenti	N° soggetti privati presenti	% soggetti privati presenti	N° comuni presenti	% comuni presenti	Riunione:
VALIDA/
NON VALIDA	

									

									

									

									

ALLEGATO A5
Documentazione comprovante la pubblicizzazione degli incontri

Elenco e copie della documentazione comprovante che gli incontri sono stati adeguatamente pubblicizzati (avvisi pubblicati sui giornali locali, avvisi affissi nei luoghi pubblici, comunicazioni per posta, ecc.

Elenco:
1.	……
2.	……
3.	……
4.	……