Legge Regionale 11 aprile 1996, n. 19
Norme in materia di cooperazione con i Paesi in via di sviluppo e di collaborazione internazionale

MODELLO A

 DOMANDA DI CONTRIBUTO E 
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO DEL SOGGETTO CAPOFILA

Invito a presentare proposte per la selezione degli interventi di cui alla Legge Regionale 11 aprile 1996, n. 19 “Norme in materia di cooperazione con i Paesi in via di sviluppo e di collaborazione internazionale” - Anno 2009.

DOMANDA DI CONTRIBUTO
(in carta semplice)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a_________________ il ___/___/______ e residente a ___________________________ Prov. _____ CAP________ in Via/Piazza  ____________________________________ n° _____, in qualità di Rappresentante Legale dell'Ente __________________________________________________________con sede in Via/Piazza _________________________________________________ n° _____ Prov. _____
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di falsità negli atti e della conseguente decadenza dei benefici di cui agli artt. 75 e 76 del Dpr 445 del 28 dicembre 2000,

CHIEDE

l’assegnazione di un contributo di Euro _________________a parziale copertura delle spese previste per la realizzazione del progetto avente il seguente titolo: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Il/la sottoscritto/a conferma il suo impegno a partecipare attivamente al progetto e a contribuire al finanziamento dello stesso per un importo quantificabile in______________Euro di cui ______________Euro in denaro.

Si impegna inoltre a:
•	fornire ulteriore documentazione richiesta dalla Regione in ordine alla proposta progettuale presentata;
•	consentire ed agevolare tutti i controlli prima, durante e dopo la realizzazione dell’intervento, da parte dei competenti Uffici Regionali;
•	restituire eventuali contributi non utilizzati e/o non spettanti;
•	rispettare il cronogramma previsto per la realizzazione del progetto.

Nell’ambito del progetto l’Ente intende assumere i compiti e ruoli, quali stabiliti nel programma di lavoro.
Ai sensi dell’art 4 del bando si allega la deliberazione  n__________del__________________ di approvazione dell’iniziativa. (da compilare solo nel caso di Enti Locali capofila) 

Data_______________________
						 Timbro e firma del Rappresentante Legale*
_______________________________________________________

*Allegare fotocopia del documento di identità 

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 196/2003 (Testo unico sulla privacy): i dati personali raccolti saranno trattati, (anche con strumenti informatici,) esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.