Legge Regionale 11 aprile 1996, n. 19
Norme in materia di cooperazione con i Paesi in via di sviluppo e di collaborazione internazionale

MODELLO D

MODELLO DI PRESENTAZIONE DEL PROGETTO

1 – SCHEDA SINTETICA DELLA PROPOSTA

TITOLO 	

AREA GEOGRAFICA 		Bacino del Mediterraneo	
	Africa	
	PAESE/I		

LUOGO PRECISO DI ATTUAZIONE DEL PROGETTO (Regione, Provincia, Città…)		
TEMATICA PROGETTUALE PREVALENTE 	 1) Sviluppo economico a livello locale (agricoltura, pesca, artigianato, turismo responsabile, commercio equo e solidale) 
 2) Ambiente e valorizzazione delle risorse naturali
 3) Valorizzazione del patrimonio culturale e promozione  del dialogo    interculturale
 4) Sanità e servizi sociali	
COSTO TOTALE	
€
	
CONTRIBUTO REGIONALE RICHIESTO	
€
	
DURATA	

	DATA DI AVVIO PREVISTA		

RUOLO	DENOMINAZIONE	TIPOLOGIA	CONTRIBUTO FINANZIARIO	CONTRIBUTO FINANZIARIO IN DENARO (3%)	CONTRIBUTO IN NATURA	
CAPOFILA	
		€	€	€	
PARTNER LOCALE			€	€	€	
PARTNER LOCALE			€	€	€	
PARTNER ESTERO			€	€	€	
PARTNER ESTERO			€	€	€	
(Aggiungere altre righe se necessario)						

2 – DESCRIZIONE DEL PROGETTO

2.1 DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO PROPOSTO	

Breve descrizione dell’iniziativa con allegata cartina geografica dell’area di intervento, 
(Max.2 pagine, carattere 12)	

	

Origine della formazione del partenariato
(Max. 1/2 pagina, carattere 12)	

	

Analisi del contesto
(Max. 2 pagine, carattere 12)	

	

Analisi dei problemi (Max. 2 pagine, carattere 12)	

	

Beneficiari diretti

Beneficiari indiretti

Ricadute dell’intervento sulla Sardegna
(Max. 1/2 pagina, carattere 12)	

	

2.2 STRATEGIA DELL’INTERVENTO	
	
2.2.1 Quadro Logico
	
	Strategia	Indicatori oggettivamente verificabili	Fonti di verifica	Condizioni esterne/ criticità	
Obiettivo generale	
(Indicare l’obiettivo più ampio a cui il progetto contribuirà) 
	
(Inserire gli indicatori chiave collegati all’obiettivo generale)	(Indicare le fonti di informazione degli indicatori relativi all’obiettivo generale)
		
Obiettivo specifico	(Indicare l’obiettivo specifico che il progetto mira a conseguire)

(Inserire gli indicatori che dimostrano che l’obiettivo specifico del progetto è stato raggiunto)	(Indicare le fonti di informazione che esistono o possono essere raccolte e i metodi richiesti per ottenere l’informazione)
	(Indicare i fattori e le condizioni esterne, non controllabili direttamente dal progetto, che potrebbero impedire il raggiungimento dell’obiettivo specifico)	
Risultati attesi	(Indicare i prodotti e servizi generati dalle attività)

	(Inserire gli indicatori che misurano se e a quale livello il progetto raggiunge i risultati attesi)

	(Indicare le fonti di informazione degli indicatori relativi ai risultati attesi)

	(Indicare i fattori esterni e le condizioni necessarie per il raggiungimento dei risultati attesi)	
Attività previste	(Indicare le attività principali da realizzare per raggiungere i risultati attesi)

RISORSE
(Indicare le risorse necessarie per implementare le attività, in termini di attrezzature, strumenti, personale…)	

(Indicare le fonti di informazione riguardanti lo svolgimento del progetto)

COSTI
	(Indicare le pre-condizioni necessarie prima dell’avvio del progetto. Indicare inoltre le condizioni esterne non controllabili direttamente dal progetto, necessarie per la realizzazione delle attività pianificate)	
2.2.2 Attività previste
(Aggiungere altre righe se necessario - max. 5 pagine, carattere 12)
	
Attività - 1	Descrizione dell’attività relativa al risultato atteso n°… :		
	Soggetto attuatore		
	Durata:		
	Costo previsto:		
Attività - 2	Descrizione dell’attività relativa al risultato atteso n°… :		
	Soggetto attuatore		
	Durata:		
	Costo previsto:		
Attività - 3	Descrizione dell’attività relativa al risultato atteso n°… :		
	Soggetto attuatore		
	Durata:		
	Costo previsto:		

2.3 FATTIBILITA’ AMMINISTRATIVA	

	

2.4 APPROCCIO DI GENERE	

	

	

2.5 CRONOGRAMMA DELLE ATTIVITA’	

Elenco attività
	
Mesi
	
Costo previsto
	
Attività	Soggetto Attuatore	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	 
 	
1)		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€ 	
2) 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€	
3) 			 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€ 	
4) 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€ 	
… 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€	
… 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€ 	
… 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€ 	
… 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€ 	
… 		 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 
€ 	
	Costo Totale	

2.6 SOSTENIBILITA’NEL TEMPO	
Economica	

	
Istituzionale	

	
Socio-culturale	

	
Ambientale	

	

2.7 STRUMENTI DI MONITORAGGIO	

	

2.8 INTEGRAZIONE E COERENZA CON LE STRATEGIE E CON ALTRI PROGETTI INTERNAZIONALI, NAZIONALI E  LOCALI NEL TERRITORIO DI INTERESSATO	

	

2.9 DISSEMINAZIONE DEI RISULTATI	
Attività e strumenti di diffusione dei risultati raggiunti	

	
Attività e strumenti volti a dare visibilità al sostegno ricevuto dalla L.R. 19/96 RAS	

	

3 – DESCRIZIONE DEL PARTENARIATO
	
3.1 DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO CAPOFILA	
	
DENOMINAZIONE DEL SOGGETTO CAPOFILA	
-	…	
TIPOLOGIA DEL SOGGETTO CAPOFILA	
	Associazione di Volontariato – Iscrizione al Registro regionale del Volontariato n° ____________
	ONG – Iscrizione n° ____________
	Università 	
	Ente Pubblico Locale                                                     deliberazione n._________ del_________-
•	Istituto di Ricerca pubblico
•	Impresa	
DATA DI COSTITUZIONE	
-	…	
Sede legale	
Via / Piazza		N° Civico		CAP		
Comune		Provincia		
Telefono		Fax		
E-mail		
Sede operativa	
Via / Piazza		N° Civico		CAP		
Comune		Provincia		
Telefono		Fax		
Partita IVA		
Codice Fiscale		
SITO WEB	
-	…	
Scheda di identificazione finanziaria	
Conto corrente postale n°		
Conto corrente bancario n°		
Banca		Agenzia		
ABI		CAB		
Iban		

Responsabile del progetto	
Cognome		Nome		
Via / Piazza		N° civ.		CAP		
Comune		Provincia		
Telefono fisso		Telefono Mobile		
Fax		E-mail		
altri referenti	
Cognome		Nome		
Via / Piazza		N° civ.		CAP		
Comune		Provincia		
Telefono fisso		Telefono Mobile		
Fax		E-mail		

3.2 DESCRIZIONE DEL SOGGETTO CAPOFILA E DELLE SUE CAPACITA’ DI GESTIONE	

Finalità e obiettivi dell’organizzazione	

	
Numero di dipendenti e collaboratori a progetto	

 progetti  di cooperazione internazionale gestiti negli ultimi 5 anni in qualità di soggetto capofila 

(Si prega di compilare una scheda per ogni singolo progetto)	
Titolo del Progetto	
					
Durata 
(mm/aaaa)		Dal		al		
Bando/Programma di finanziamento	
	
Paese/i		
Settore di intervento		
Breve descrizione	
(Max. 1/2 pagina, carattere 12)
	
Risultati conseguiti	1.
2.
…	
Costo totale		

progetti  di cooperazione internazionale gestiti dal  soggetto capofila nel settore tematico cui si riferisce la proposta progettuale (Si prega di compilare una scheda per ogni singolo progetto)	
Titolo del Progetto	
					
Durata 
(mm/aaaa)		Dal		al		
Bando/Programma di finanziamento	
	
Paese/i		
Settore di intervento		
Breve descrizione	
(Max. 1/2 pagina, carattere 12)
	
Risultati conseguiti	1.
2.
…	
Costo totale		

BUDGET COMPLESSIVO DEI PROGETTI DI COOPERAZIONE INTERNAZIONALE GESTITI NEGLI ULTIMI 5 ANNI (Indicare il valore approssimativo per migliaia di €) 	
€	

RAPPORTI PREGRESSI DI COLLABORAZIONE CON GLI ALTRI PARTNER DELL’INIZIATIVA	

3.3 DESCRIZIONE DEI PARTNER	
	
PARTNER - 1
(Si prega di compilare una scheda per ciascun partner sia locale che estero)	
NAZIONALITA’	
-	…	
DENOMINAZIONE	
-	…	
TIPOLOGIA	
	Associazione di Volontariato – Iscrizione al Registro regionale del Volontariato n° ____________
	ONG – Iscrizione n° ____________	
	Università 	
	Ente Pubblico Locale	
  Istituto di Ricerca pubblico
•	Impresa
	
FINALITA’ E OBIETTIVI DELL’ORGANIZZAZIONE 	
-	…

DATA DI COSTITUZIONE	
-	…	
NUMERO DI DIPENDENTI	
-		
indirizzo	
Via / Piazza		N°  Civico		CAP		
Comune		Provincia		
Telefono		Fax		
E-mail		
SITO WEB	
-	…	
REFERENTE	
Cognome		Nome		
Via / Piazza		N° civ.		CAP		
Comune		Provincia		
Telefono fisso		Telefono Mobile		
Fax		E-mail		
ATTIVITA’ PREGRESSA O IN CORSO NEL SETTORE DI INTERVENTO DEL PROGETTO 	

	
RUOLO NELL’IMPLEMETAZIONE DEL PROGETTO	

	
RAPPORTI PREGRESSI DI COLLABORAZIONE CON IL CAPOFILA O ALTRI PARTNER DELL’INIZIATIVA	

	

3.4 FUNZIONAMENTO DEL PARTENARIATO	

	

3.5 ESPERIENZA DEL RESPONSABILE DEL PROGETTO	

progetti  di cooperazione internazionale gestiti negli ultimi 5 anni DAL RESPONSABILE DEL PROGETTO (Si prega di compilare una scheda per ogni singolo progetto))	
Titolo del Progetto	
					
Durata 
(mm/aaaa)		Inizio		Fine prevista		
Bando/Programma di finanziamento	
	
Paese/i		
Settore di intervento		
Breve descrizione	
(Max. 1/2 pagina, carattere 12)
	
Risultati attesi	1.
2.
…	
Costo totale		

BUDGET COMPLESSIVO DEI PROGETTI DI COOPERAZIONE INTERNAZIONALE GESTITI NEGLI ULTIMI 5 ANNI DAL RESPONSABILE DEL PROGETTO (Indicare il valore approssimativo per migliaia di €) 	
€	

3.6 DESCRIZIONE DEGLI OSSERVATORI (SE PRESENTI)	
	
OSSERVATORE - 1
(Si prega di compilare una scheda per ciascun partner sia locale che estero)	
NAZIONALITA’	
-	…	
DENOMINAZIONE	
-	…	
TIPOLOGIA	
FINALITA’ E OBIETTIVI DELL’ORGANIZZAZIONE 	
-	…

SI DICHIARA CHE LA PRESENTE PROPOSTA PROGETTUALE NON FRUISCE DI ALTRI FINANZIAMENTI PUBBLICI.

data_______________________
						 Timbro e firma del Rappresentante Legale*
_______________________________________________________

*Allegare fotocopia del documento di identità 

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