ASSESSORATO DEL LAVORO, FORMAZIONE PROFESSIONALE, COOPERAZIONE E SICUREZZA SOCIALE
Servizio Coordinamento Territoriale delle Sedi periferiche di Sassari, Olbia/Tempio, Nuoro e Ogliastra
AL CENTRO REGIONALE DI FORMAZIONE PROFESSIONALE
DI: _________________________________________________
 VIA ________________________________________ 
Il/La Sottoscritto/a
Cognome																															

Nome																															

Nato/a  a																							il							
																									G	G	M	M	A	A	

Codice Fiscale																	
L=Lettera  N= Numero	L	L	L	L	L	L	N	N	L	N	N	L	N	N	N	L	

Comune di Residenza																							Prov.			

Via, Piazza e numero																							C	A	P						

Telefono																															
Cellulare																															
Indirizzo di posta elettronica 																															

DOMICILIO ( da compilare se diverso da quello di residenza)
Comune di 																							Prov.			

Via, Piazza e numero																							C	A	P						

PRESA VISIONE DEL BANDO, chiede l’ammissione alla frequenza dei corsi sotto indicati in ordine di priorità: 
(Indicare la denominazione corsuale e/o il numero del corso nonché  la sede di svolgimento prevista)
Ordine di priorità
 
1)	Corso per:                                                                                                                      n. corso	
            Sede prevista:	
2)	Corso per :                                                                                                                      n. corso	
Sede prevista:	

Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 nr. 445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 nr. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 nr. 445; ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 
(completare con i dati richiesti dalla scheda del corso per il quale si intende fare domanda) 

segnare la casella rispondente alla propria situazione, 
Di essere emigrato ai sensi della legge n.7/91 art. 24 comma 4                                                                       SI    □
                                                                                                                                                                           NO  □	
Di essere in possesso dello stato di disoccupazione/inoccupazione : SI  □  NO  □     

Iscritto al CSL di________________                               data di iscrizione__/__/____         
     	
Di possedere le conoscenze di base delle seguenti materie: (DA COMPILARE SOLO SE PREVISTO COME REQUISITO D’ACCESSO) VEDI LE SCHEDE INFORMATIVE DEI CORSI)

INGLESE                                   SI  □  NO  □              
INFORMATICA                     SI  □  NO  □              	

di essere in possesso dei seguenti titoli di studio ( indicare solo quello specifico richiesto dalla scheda del corso)  :
Diploma di scuola media inferiore o proscioglimento obbligo scolastico                                       SI    □                     NO □	
Diploma di scuola media superiore □□	Tipo di Diploma ______________________________________ 	Voto _______ 	
Diploma di Laurea  Triennale in____________________________ □	Laurea magistrale o specialistica in  ______________________□ _________________________________________	Voto _______	

Di essere in possesso di altra qualifica professionale conseguita, ai sensi della L.845/78  e della L.R. N.47/79       SI    □   
                                                                                                                                                                                                NO □

Data conseguimento qualifica( se possessori di più qualifiche, indicare la data più recente)______/____/ _____

Si declina ogni responsabilità per dati incompleti o mancanti nelle sezioni sopraindicate. In  caso di dati incompleti o mancanti, si terrà conto, ai fini della redazione della graduatoria, del punteggio minimo attribuibile ad ogni indicatore incompleto.

Il Candidato dichiara altresì:
 Informazioni obbligatorie,  a pena di esclusione:

□ di essere residente in Sardegna da almeno 1 anno alla data di scadenza del presente bando;

□ di godere  dei diritti civili e politici;
□ di non aver subito condanne penali, né avere procedimenti penali in corso;
□ di non frequentare alla data di scadenza del bando un altro corso di formazione professionale ai sensi della L.845/78 e della L.R. N.47/79;

DATA _____/____/ _____
FIRMA: _____________________________________
                       						             (per esteso) 
Informativa ai sensi D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalla disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. 
DATA _____/____/ ______FIRMA: _____________________________________(per esteso)

Allegare alla presente copia di un documento di identità in corso di validità. 

Le domande non sottoscritte e/o prive del documento di identità in corso di validità saranno escluse.