Allegato 1

Spett.le REGIONE SARDEGNA
Assessorato Regionale della Difesa dell’Ambiente – Servizio Sostenibilità Ambientale, Valutazione Impatti e Sistemi Informativi
Via Roma 80 – 09123 Cagliari

Oggetto: Bando per il finanziamento di azioni di educazione all’ambiente e alla sostenibilità rivolte alle scuole pubbliche. 

Istituto Scolastico proponente: ____________________________________________________________
Provincia ____________
Titolo dell’intervento: ____________________________________________________________________

Costo  totale dell’intervento (Euro):		
Importo del finanziamento richiesto (Euro):		

Ai fini della concessione del contributo sopra previsto:
il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato a ___________________________________il____________________________________________
residente a ______________________________via______________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
partita I.V.A./c.f. _________________________________________________________________________

CHIEDE

l’assegnazione del finanziamento per la realizzazione azioni di educazione all’ambiente e alla sostenibilità rivolte alle scuole pubbliche. 

In relazione all’intervento di cui trattasi
DICHIARA CHE

I DATI DEL BENEFICIARIO FINALE DEL FINANZIAMENTO SONO:
(in caso di raggruppamento indicare l’Istituto Scolastico Capofila)
Denominazione ________________________________________________________________________
Sede operativa___________________________Via___________________________________N°______
CAP    _______________              Prov.______________
PartitaI.V.A./c.f. ________________________________________________________________________
Responsabile del Procedimento: ____________________________________________________________
tel._______________________________________________  fax _________________________________
e-mail_________________________________________________________________________________

ELENCO DEGLI ISTITUTI SCOLASTICI PARTECIPANTI:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NUMERO CLASSI E ALUNNI COIVOLTI NEL PROGETTO ___________________________________________________________
NUMERO COMPLESSIVO DELLE CLASSI CHE FANNO PARTE DEGLI ISTITUTI SCOLASTICI PROPONENTI
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

PERCENTUALE CLASSI COINVOLTE SUL TOTALE DELLE CLASSI CHE FANNO PARTE DEGLI ISTITUTI SCOLASTICI PROPOENTI 
____________________________________________________________

Tematica scelta :
 riduzione e risparmio energetico; 
 natura e biodiversità;
 ambiente e salute;   
 alimentazione; 
 uso sostenibile delle risorse;
 mobilità;   
 riduzione dei rifiuti attraverso il riciclo e il riutilizzo dei materiali;  
 acquisti pubblici ecologici; 
 intercultura; 
 legalità; 
 integrazione.
DESCRIZIONE sintetica del progetto con indicazione degli obiettivi e delle fasi (massimo 1 pagina)
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I tempi previsti per la realizzazione del progetto sono quelli risultanti dall’allegato cronoprogramma, ovvero nel periodo compreso 
dal …………………………………(termine iniziale)
al……………………………………(termine finale della consegna di tutti gli atti alla Regione)

DICHIARA
-	che non sono state ottenute, né saranno richieste agevolazioni pubbliche comunque denominate a valere su leggi statali, regionali e comunitarie, per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
-	di rendere tutte le dichiarazioni, di cui alla presente domanda compresi gli allegati, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere consapevoli delle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità;
-	di prendere atto che i dati forniti con il presente allegato saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, conformemente a quanto previsto dal D.Lgs 196/2003;
-	di allegare alla presente domanda la seguente documentazione in originale o copia conforme all’originale:

•	dichiarazione del Dirigente Scolastico dell’Istituto proponente (o dell’Istituto capofila nel caso di progetti presentati congiuntamente da più Istituti) che approva la proposta di intervento e che autorizza a presentare la domanda di finanziamento;
•	lettera di intenti nel caso in cui le scuole dichiarano di realizzare congiuntamente il progetto con l’indicazione dell’istituto scolastico capofila;
•	dichiarazione di adesione di eventuali soggetti coinvolti;
•	eventuale altra documentazione ritenuta utile ai fini della migliore comprensione della proposta progettuale.

Ulteriore documentazione da allegare alla domanda:
•	scheda A “Scheda progettuale”;
•	scheda B “Quadro economico” 
•	scheda C “Indicatori di realizzazione e di risultato”
•	cronoprogramma delle attività (diagramma di Gantt o istogramma dei lavori e dei tempi di realizzazione) comprensivi di tutte le fasi procedurali.

L'incompletezza della domanda o la mancanza di tutti o parte dei documenti richiesti, saranno motivo di esclusione. 

			(timbro e firma del legale rappresentante dell’ente o funzionario delegato) 
__________________________________________________________________________________

Luogo e data ………………………

SCHEDA A -  SCHEDA PROGETTUALE

1. Contenuti del progetto

Obiettivi che si intendono perseguire
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Fasi e contenuti del progetto (Descrivere dettagliatamente le azioni e indicare per ogni azione il metodo di lavoro previsto, le tipologie di azioni didattico-formative e attraverso quali azioni si intendono introdurre cambiamenti verso stili di vita più sostenibili ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Risultati attesi
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Qualità, concretezza, originalità e innovatività del progetto (descrivere le caratteristiche di innovatività e concretezza della proposta progettuale) 
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Descrivere in che modo verranno diffusi i risultati ottenuti con il progetto e quale contributo si intende apportare al miglioramento dell’offerta formativa
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Modello organizzativo di gestione del progetto (modalità organizzative, ruolo e funzioni del gruppo di lavoro)
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Descrizione delle azioni previste nel progetto per lo scambio di buone pratiche 
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2. Coerenza e strategicità del progetto

E’ prevista una coerenza integrazione del presente progetto con altri progetti già attivati dall’Istituto Scolastico proponente e/o con altri strumenti di sostenibilità ambientale attivati sul territorio? Attraverso quale modalità? 
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La proposta educativa è attinente al contesto territoriale ed è coerente con i bisogni educativi dello stesso? (descrivere in che modo)

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3.  Partecipazione e coinvolgimento

Partecipazione e coinvolgimento dei Centri di Centri di Educazione Ambientale e alla Sostenibilità (CEAS), Istituzioni locali, Associazioni, Parchi ed Aree Protette, imprese pubbliche e private, ecc. (indicare il grado di coinvolgimento e le modalità di partecipazione alle varie fasi del progetto) 
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 (Ai fini dell’attribuzione di premialità allegare le lettere di adesione, in cui sia specificato il ruolo nella gestione/attuazione del progetto).

Reti, soggetti e partner  	Ruolo nella gestione del progetto	Lettera di adesione	
		∎	
		∎	
		∎	
		∎	

4. Sostenibilità ambientale del progetto

E’ previsto l’utilizzo di materiale e servizi a basso impatto ambientale e utilizzo di accorgimenti per la riduzione degli impatti sull’ambiente durante la realizzazione del progetto (ad es. utilizzo di carta riciclata)? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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SCHEDA B  QUADRO ECONOMICO

QUADRO ECONOMICO

Ente:	Responsabile del Procedimento:	
Sede:	c.f./I.V.A.	
tel.	Fax	e-mail:	
Titolo del progetto:	

Voci di spesa ammissibili	Importo previsto 
(in Euro)		% rispetto al totale	
1 Costi del personale interno				
2 Costi per l'Assistenza esterna				
3 Forniture e Servizi				
4 Altri costi				
IMPORTO TOTALE DEL PROGETTO				
	
Piano di ripartizione dei costi				
	Importo previsto 
(in Euro)		% rispetto al totale	
Finanziamento richiesto alla Regione				
TOTALE GENERALE				

1 - Costi del personale interno	
Risorse umane	Attività	N° ore uomo	Costo totale previsto	

				
		 	 	
Totale generale				
				
2 - Assistenza esterna	
Figura professionale	Attività	N° unità da impiegare	Costo totale previsto	

				

				
		 	 	
Totale generale		 	 	

3. – Forniture e Servizi	
Voci di spesa	Attività	N° unità previste 	Costo totale	

				

				

Totale generale		 	 	
	
4 - Altri costi	
Voci di spesa	Attività	Costo totale	

 	 	 	

 	 	 	

Totale generale			 	

SCHEDA 3

indicatori di realizzazione e di risultato

Indicatori di realizzazione
(inserire degli indicatori che misurano la realizzazione delle azioni previste nel progetto)	Unità di misura	Target a metà percorso	Target a fine progetto	

				

				

Data……………………	Il Responsabile del Procedimento

	___________________________
								            (timbro e firma leggibile)