[identificativo dell’impresa o del raggruppamento di imprese]	Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna, Presidenza, Autorità di Gestione Comune del Programma ENPI CBC Bacino del Mediterraneo 2007-2013 – via Bacaredda 184 – 09127 Cagliari
	
(Da indicare anche nella busta) ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO IN ECONOMIA DI SERVIZI E FORNITURE, AI SENSI DELL’ARTICOLO 125, COMMA 11 DEL DECR.LGS. 163/06 E SS.MM.II.. 
Allegato A – Det. n. 25/608 dell’11/03/2011	

Allegato A

Il/la sottoscritto/a…………………………………………...	
………………………………………………………………...	

Nato/a a …………………………………………………..	
il ………………………………………………………………	

residente a ………………………………………………….	
Via ……………………………………………………………	

CF…………………………………………………………….	

A)	in qualità di  legale rappresentante	
 procuratore speciale	

  dell’impresa
 dello Studio associato nella forma di cui alla L. n.1815/39
 del raggruppamento/consorzio/GEIE (specificare) …………………………………………………
B)	 in qualità di libero professionista

con sede in …………………………………………………	
Via ……………………………………………………………	

CF ……………………………………………………………	
P. IVA ………………………………………………………..	

Tel. …………………………………………………………...	
Fax. …………………………………………………………..	

Email …………………………………………………………	
PEC ………………………………………………………….	

chiede di essere inserito nell’Elenco degli operatori economici dell’Ufficio dell'Autorità di Gestione Comune del Programma Operativo “ENPI CBC Bacino del Mediterraneo 2007-2013”, di cui all’Avviso pubblico approvato con determinazione del Direttore del Servizio per la gestione operativa n. 25/608 dell’11/03/2011, per le seguenti tipologie di servizi e/o forniture:

A – Forniture
•	materiale informatico hardware e software
•	apparecchi telefonici fissi e mobili

B - Servizi
•	consulenza ed assistenza tecnica, organizzativa, finanziaria, amministrativa o contabile
•	organizzazione di eventi
•	catering
•	lavori di traduzione, interpretariato, copia e trascrizione da nastro, nei casi in cui l'amministrazione non possa provvedervi con il proprio personale
•	formazione e perfezionamento del personale
•	pubblicazioni istituzionali, incluse le pubblicazioni relative bandi di gara e simili, nei territori di riferimento del Programma ENPI CBC Bacino del Mediterraneo
•	lavori di grafica
•	assistenza informatica su hardware, software, siti web, reti, ecc.
•	lavori di riproduzione e stampa, rilegatura, tipografia, litografia o realizzati per mezzo di tecnologia audiovisiva

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato D.P.R.
DICHIARA
1)	Che l’impresa è iscritta per attività inerenti il presente appalto nel seguente registro delle imprese/registri	

        professionali o commerciali dello Stato di residenza:	

	

N. di iscrizione	

Data di iscrizione	

Forma giuridica	

Oggetto sociale	

1-bis) che i nominativi dei soggetti titolari, direttori tecnici, soci, soci accomandatari, amministratori muniti di rappresentanza sono:

Nominativo e codice fiscale	
Qualifica	

	

	

	

Indirizzi degli uffici competenti INPS e INAIL

	

matricola INPS _____________________________________________
numero di PAT dell’INAIL _____________________________________
contratto collettivo applicato ___________________________________	

	
2)	che: 
•	la Cooperativa è iscritta all’Albo Nazionale delle Cooperative di cui all’art. 15 del d.lgs. 220/2002 o ad altro albo dello stato di residenza se si tratta di uno Stato dell’UE o altro Stato
•	non si tratta di Cooperativa;
3)	che l’impresa non si trova in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, del d.lgs. 163 del 2006 e ss.mm.ii.;
4)	di aver realizzato negli ultimi tre esercizi conclusi (dicembre 2007-dicembre 2010) un fatturato specifico per servizi e/o le forniture analoghi a quelli oggetto di ciascuna delle categorie per le quali si richiede l’iscrizione; 
5)	di aver realizzato negli ultimi tre anni (dicembre 2007-dicembre 2010) almeno due contratti aventi ad oggetto i servizi e/o le forniture analoghi a quelli oggetto di ciascuna delle categorie per le quali si richiede l’iscrizione; 
6)	di impegnarsi, in caso di affidamento, all’osservanza degli obblighi normativi in materia di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge n. 136/2010;
7)	di impegnarsi a conferire, in caso di affidamento, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad altra impresa, espressamente indicata e qualificata come mandataria (in caso di RTI o Consorzio di cui alla lettera e, dell’art. 34, comma 1 d.lgs. 163/2006 non ancora formalmente costituiti)
8)	di consentire il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs n. 196/2003.

Allega:
□	fotocopia non autenticata del proprio documento di riconoscimento in corso di validità legale;
□	copia autentica di idonea procura, in caso di sottoscrizione della domanda da parte del procuratore speciale	
Luogo, data	
Nome Cognome, Timbro e firma	

[identificativo dell’impresa o del raggruppamento di imprese]	Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna, Presidenza, Autorità di Gestione Comune del Programma ENPI CBC Bacino del Mediterraneo 2007-2013 – via Bacaredda 184 – 09127 Cagliari	
(Da indicare anche nella busta) ELENCO OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO IN ECONOMIA DI SERVIZI E FORNITURE, AI SENSI DELL’ARTICOLO 125, COMMA 11 DEL DECR.LGS. 163/06 E SS.MM.II.. 
Allegato B – Det. n. 25/608 dell’11/03/2011	
Allegato B                       Dichiarazione art. 38, comma 1 lett. b) e c) del d.lgs n. 163/2006

Il/la sottoscritto/la ……………………………………..	
………………………………………………	

nato/a a …………………………………………………..	
il ……………………………………………………	

residente a ………………………………………………….	
Via …………………………………………………	

CF…………………………………………………………….	

in qualità di legale rappresentante dell’impresa	

con sede in …………………………………………………	
Via ……………………………………………….	

CF…………………………………………………………….	
P. IVA ………………………………………………	

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato D.P.R.
DICHIARA
1)	che nei confronti di nessuno dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lettera b) del d.lgs. n. 163/2006 è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
2)	che nei confronti di nessuno dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lettera c) del d.lgs. n. 163/2006 è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18.
Si allega fotocopia non autenticata del proprio documento di riconoscimento in corso di validità legale.	
Luogo, data	
Nome Cognome, Timbro e firma