Assessorato della Difesa dell’Ambiente
Servizio Sostenibilità Ambientale, Valutazione Impatti e Sistema Informativo Ambientale

ALLEGATO 1
Spett.le REGIONE SARDEGNA
Assessorato Regionale della Difesa dell’Ambiente –Servizio Sostenibilità Ambientale, Valutazione Impatti e Sistemi Informativi Ambientali (SAVI).

Via Roma 80 – 09123 Cagliari

Oggetto: Avviso pubblico per il finanziamento di azioni dimostrative di acquisto e consumo responsabile (PO-FESR 2007-2013 Asse IV Linea d’intervento 4.1.2d) -  modulo di richiesta del finanziamento

il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato a ___________________________________il____________________________________________
residente a ______________________________via______________________________________
codice fiscale _______________________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
dell’Ente proponente: ______________________________________________________Prov. _________
con sede in ____________________________________________________________________________
partita I.V.A./c.f. _________________________________________________________________________

(se del caso) capofila del Consorzio/Unione di (indicare l’eventuale forma associativa e l’elenco degli enti locali partecipanti):
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CHIEDE

l’assegnazione del finanziamento (PO-FESR 2007-2013 Asse IV Linea d’intervento 4.1.2d) per la realizzazione di azioni dimostrative di acquisto e consumo responsabile relativamente a 

Titolo dell’intervento: ____________________________________________________________________
Costo totale dell’intervento: ________________________________________________________________
Importo del finanziamento richiesto: _________________________________________________________
Cofinanziamento proprio dell’Ente:  _________________________________________________________

DICHIARA CHE

Il Responsabile del presente Procedimento è : ___________________________________________________
tel._______________________________________________  fax ___________________________________
e-mail___________________________________________________________________________________

Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità:

-	di aver preso visione ed accettare integralmente quanto espressamente previsto e disposto nell’avviso pubblico;
-	di impegnarsi a rispettare il Disciplinare recante gli adempimenti per il beneficiari di operazioni finanziate e/o rendicontate nell’ambito del PO FESR 2007-2013 e della programmazione unitaria, allegato all’avviso pubblico; 
-	di impegnarsi a fornire ogni eventuale chiarimento che sarà richiesto dall’Amministrazione;
-	di assicurare la copertura finanziaria per la parte che superi l’ammontare del contributo concedibile;
-	che non sono state ottenute, né saranno richieste agevolazioni pubbliche comunque denominate a valere su leggi statali, regionali e comunitarie, per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
-	di rendere tutte le dichiarazioni, di cui alla presente domanda compresi gli allegati, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere consapevoli delle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità;
-	di prendere atto che i dati forniti con il presente allegato saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, conformemente a quanto previsto dal D.Lgs 196/2003;
-	di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare le regole di informazione e pubblicità degli interventi di cui all’art. 8 e 9 del Reg CE 1828/2006); 
-	di essere a conoscenza che, qualora la proposta progettuale dovesse essere ritenuta ammissibile al finanziamento, accettando il finanziamento nel contempo accetta che i dati relativi al contesto del progetto saranno inseriti nell’ “Elenco dei Beneficiari, delle denominazioni delle operazioni e dell’importo del finanziamento pubblico destinato alle operazioni” (art. 6 del Reg CE 1828/2006).
-	di essere a conoscenza e di impegnarsi a fornire i dati e gli indicatori utili per tutte le fasi di monitoraggio dell’intervento finanziato, di cui all’art. 13 comma 1 del Reg. CE n. 1828/2006;  
-	di concludere le attività progettuale entro 15 mesi dall’avvio e comunque a rispettare la tempistica del PO FESR Sardegna 2007-2013;
-	di impegnarsi a inviare al Servizio SAVI i documenti di gara relativi agli acquisti realizzati nell’ambito del progetto, come allegati alla rendicontazione e nel rispetto dell’art 8 dell’avviso (acquisti sostenibili).

Allega alla presente domanda di richiesta del finanziamento la seguente documentazione in originale o copia conforme all’originale:

•	Delibera (Atto) dell’organo competente del Soggetto Proponente che approva la proposta di intervento e che autorizza a presentare la domanda;
•	fotocopia del documento di identità del soggetto firmatario;
•	per i progetti presentati da associazioni di Enti Locali, atto (Delibera) dell’organo competente di adesione formale al progetto da parte di ciascun Ente e identificazione del soggetto capofila (dove necessario);
•	copia del documento di identità del legale rappresentante dell’ente capofila (dove necessario);
•	copia dell’atto formale (convenzione) che documenta l’associazione tra soggetti abilitati a presentare la proposta (dove necessario);
•	in caso di cofinanziamento, dichiarazione di impegno del Soggetto Proponente o dei cofinanziatori  per la copertura finanziaria, con risorse economiche proprie (ove necessario);
•	dichiarazione di adesione di eventuali soggetti coinvolti nel progetto (scuole, Enti, Reti ecc..); 
•	fac-simile disciplinare recante adempimenti per i beneficiari di operazioni finanziate e/o rendicontate nell’ambito del PO FESR 2007 – 2013 e della programmazione unitaria (allegato 3) sottoscritto dal rappresentante legale.

Ulteriore documentazione da allegare alla domanda (nella busta B):
•	Formulario del progetto (allegato), con eventuali disegni tecnici di opere e impianti.

Il sottoscritto prende atto che l'incompletezza della domanda o la mancanza di tutti o parte dei dati e dei documenti richiesti, sarà motivo di esclusione. 

Luogo e data ………………………        _________________________________________________________
                                                                   (timbro e firma del legale rappresentante dell’ente o funzionario delegato)