Modulo di domanda - Allegato 1 - Bando per la realizzazione di progetti di educazione all’ambiente e alla sostenibilità e per il proseguimento del percorso di Agenda 21 Locale

Spett.le REGIONE SARDEGNA
Assessorato Regionale della Difesa dell’Ambiente – Servizio Sostenibilità Ambientale, Valutazione Impatti e Sistemi Informativi
Via Roma 80 – 09123 Cagliari

Oggetto: Bando per IL COFINANZIAMENTO di PROGETTI DI EDUCAZIONE ALL’AMBIENTE E ALLA SOSTENIBILITA E PER IL PROSEGUIMENTO DEL PERCORSO DI AGENDA 21 LOCALE – LINEA B PROSEGUIMENTO DEL PROCESSO DI AGENDA 21 LOCALE

Ente proponente: ______________________________________________________Prov. ____________

Titolo dell’intervento: ____________________________________________________________________

Costo totale dell'intervento (Euro)	 	
Importo del cofinanziamento richiesto (Euro)	 	
Impegno finanziario totale dell'Ente Proponente (Euro)	 	
Impegno Finanziario di eventuali cofinanziatori (Euro)	 	
Cofinanziatore 1 (Euro)	 	
Cofinanziatore 2 (Euro)	 	
Cofinanziatore 3 (Euro)	 	
Cofinanziatore 4 (Euro)	 	

Ai fini della concessione del contributo sopra previsto:
il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato a ___________________________________il____________________________________________
residente a ______________________________via______________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
partita I.V.A./c.f. _________________________________________________________________________

CHIEDE

l’assegnazione del cofinanziamento per il progetto relativo al proseguimento di Agenda 21 Locale

In relazione all’intervento di cui trattasi
DICHIARA CHE

Il SOGGETTO PROPONENTE del cofinanziamento è:

•	Comune singolo
•	Comuni  associati (nelle forme associative previste dal Titolo II, capo V del D.Lgs. 18 agosto 2000 n. 267);
•	Provincia;
•	Ente Gestore di Area Marina Protetta o Ente Gestore di Parchi Nazionali e Regionali.

I DATI DEL BENEFICIARIO FINALE DEL COFINANZIAMENTO SONO:
(nel caso di Enti Locali in forma associativa, indicare l’Ente capofila)
Denominazione ________________________________________________________________________
Sede operativa___________________________Via___________________________________N°______
CAP    _______________              Prov.______________
PartitaI.V.A./c.f. ________________________________________________________________________
Responsabile del Procedimento: ____________________________________________________________
tel._______________________________________________  fax _________________________________
e-mail_________________________________________________________________________________

TERRITORIO COINVOLTO (ha) ___________________________________________________________

POPOLAZIONE COMPLESSIVA COINVOLTA ______________________________________________

TEMATICHE (le tematiche da trattare sono quelle già individuate in fase di attivazione del percorso).

Cambiamenti climatici
(energia e risparmio energetico)  
Natura e Biodiversità
Uso sostenibile delle risorse   
Gestione dei rifiuti
Difesa del Suolo			
Ambiente e Salute
Alimentazione
Mobilità
_______________                 
_______________

DESCRIZIONE sintetica del progetto con indicazione degli obiettivi e delle fasi (massimo 1 pagina)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I tempi previsti per la realizzazione del progetto sono quelli risultanti dall’allegato cronoprogramma, ovvero nel periodo compreso 
dal …………………………………(termine iniziale)
al……………………………………(termine finale della consegna di tutti gli atti alla Regione)

DICHIARA
-	di assicurare la copertura finanziaria per la parte non ammessa a contributo;
-	che non sono state ottenute, né saranno richieste agevolazioni pubbliche comunque denominate a valere su leggi statali, regionali e comunitarie, per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
-	di rendere tutte le dichiarazioni, di cui alla presente domanda compresi gli allegati, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere consapevoli delle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità;
-	di prendere atto che i dati forniti con il presente allegato saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, conformemente a quanto previsto dal D.Lgs 196/2003;
-	di allegare alla presente domanda la seguente documentazione in originale o copia conforme all’originale:

•	atto (Delibera) dell’organo competente del Soggetto Proponente che approva la proposta di intervento e che autorizza a presentare la domanda;
•	dichiarazione di impegno del Soggetto Proponente o dei cofinanziatori  per la copertura finanziaria, con risorse economiche proprie;
•	dichiarazione di adesione di altri Soggetti, Enti e reti al progetto,
•	dichiarazione sulle attività svolte dall’ente proponente in merito al progetto di Agenda 21 Locale con l’indicazione puntuale della data di avvio e delle attività svolte fino alla data di approvazione del presente bando;
•	CD-R/DVD-R contenete l’allegato 1, la scheda A, scheda B, scheda C e cronoprogramma preferibilmente in formato Word.

Ulteriore documentazione da allegare alla domanda:
•	scheda A “Scheda progettuale”;
•	scheda B “Quadro economico” 
•	scheda C “Indicatori di realizzazione e di risultato”
•	cronoprogramma delle attività (diagramma di Gantt o istogramma dei lavori e dei tempi di realizzazione) comprensivi di tutte le fasi procedurali.

L'incompletezza della domanda o la mancanza di tutti o parte dei documenti richiesti, saranno motivo di esclusione. 

			(timbro e firma del legale rappresentante dell’ente o funzionario delegato) 
__________________________________________________________________________________

Luogo e data ………………………

SCHEDA A -  SCHEDA PROGETTUALE Bando per la realizzazione di progetti di educazione all’ambiente e alla sostenibilità

1. Contenuti del progetto
Inquadramento del progetto (inquadramento del territorio, indicazione delle tematiche ambientali e socio-economiche rilevanti, punti di forza e debolezza, problematiche ambientali del territorio dovute ad impatti industriali, turistici, agricoli …)
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Obiettivi che si intendono perseguire
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Fasi e contenuti del progetto (Descrivere dettagliatamente le azioni e indicare per ogni azione il metodo di lavoro previsto, gli indicatori di performance prescelti per valutare il raggiungimento degli obiettivi)
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Risultati attesi
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Caratteristiche di innovatività della proposta progettuale – descrivere gli elementi di innovatività del progetto 
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Descrizione del Percorso di Agenda 21 Locale con la puntuale indicazione temporale e delle varie attività che sono state realizzate nel tempo, con l’indicazione della fonte finanziaria, dei risultati conseguiti e delle modalità organizzative dell’Ente da cui si evinca l’internalizzazione del processo nell’Ente Proponente.

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Modello organizzativo di gestione del progetto (modalità organizzative, ruolo e funzioni del gruppo di lavoro)
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Descrizione delle azioni previste nel progetto per lo scambio di buone pratiche 
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2. Coerenza e strategicità del progetto

E’ prevista una coerenza integrazione del presente progetto con piani e programmi dell’Ente per l’educazione allo sviluppo sostenibile? Attraverso quali modalità? 
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E’ prevista una integrazione del presente progetto con altri strumenti di programmazione territoriale attivati nel territorio? Attraverso quali modalità?
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3.  Partecipazione e coinvolgimento

Indicare le reti e i soggetti operanti nel campo della sostenibilità ambientale coinvolte nel progetto e specificare il ruolo svolto
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 (Ai fini dell’attribuzione di premialità allegare le lettere di adesione, in cui sia specificato il ruolo nella gestione/attuazione del progetto).

Reti, soggetti e partner  	Ruolo nella gestione del progetto	Lettera di adesione	
		∎	
		∎	
		∎	
		∎	

4. Sostenibilità ambientale del progetto

Elencare e descrivere gli accorgimenti che si prevede di utilizzare nel progetto per la riduzione degli impatti sull’ambiente durante la realizzazione del progetto (materiali e servizi a basso impatto ambientale, ecc.). Per quanto riguarda i servizi a basso impatto ambientale elencare nel dettaglio i criteri che si intendono utilizzare per l’aggiudicazione dei servizi.
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SCHEDA B  QUADRO ECONOMICO 

QUADRO ECONOMICO

Ente:	Responsabile del Procedimento:	
Sede:	c.f./I.V.A.	
tel.	Fax	e-mail:	
Titolo del progetto:	

Voci di spesa ammissibili	Importo previsto 
(in Euro)		% rispetto al totale	
1 Costi del personale interno				
2 Costi per l'Assistenza esterna				
3 Prodotti di consumo				
4 Altri costi				
IMPORTO TOTALE DEL PROGETTO				
	
Piano di ripartizione dei costi				
	Importo previsto 
(in Euro)		% rispetto al totale	
Cofinanziamento richiesto alla Regione				
Cofinanziamento proprio del Soggetto Proponente				
Cofinanziamento dei co-finanziatori				
TOTALE GENERALE				

1 - Costi del personale interno	
Risorse umane	Attività	N° ore uomo	Costo totale previsto	

				
		 	 	
Totale generale				
				
2 - Assistenza esterna	
Figura professionale	Attività	N° unità da impiegare	Costo totale previsto	

				

				
		 	 	
Totale generale		 	 	

3. – Prodotti di consumo	
Voci di spesa	Attività	N° unità previste 	Costo totale	

				

				

Totale generale		 	 	
	
4 - Altri costi	
Voci di spesa	Attività	Costo totale	

 	 	 	

 	 	 	

Totale generale			 	

SCHEDA C – 

indicatori di realizzazione e di risultato

Indicatori di realizzazione
(inserire degli indicatori che misurano la realizzazione delle azioni previste nel progetto)	Unità di misura	Target a metà percorso	Target a fine progetto	

				

				

Obiettivi di ecoefficienza	Indicatori di risultato
(inserire degli indicatori che misurano il grado di raggiungimento dell’obiettivo che le azioni previste nel progetto si propongono di conseguire)	Unità di misura	Target a metà percorso	Target a fine progetto	

					

					

Data……………………	Il Responsabile del Procedimento

	___________________________
								            (timbro e firma leggibile)