Allegato B 
Premio “La Sardegna verso la green economy”
Modulo di partecipazione per le Imprese
Dati Anagrafici

Ragione Sociale: 		
Iscrizione al registro delle imprese della Camera di commercio di riferimento		
Attività svolta dall’impresa	

	
Sito web:		

Sede operativa	
Via/Piazza		n		
CAP		Località		
Comune		Provincia		

Rappresentante legale	
Nome		Cognome		
tel.		fax		e-mail		
Referente		
Nome		Cognome		
tel.		fax		e-mail	

Recapito per le comunicazioni (da compilare solo se diverso da Sede)	
Via/Piazza		n		
CAP		Località		
Comune		Provincia		

Categoria per la quale ci si candida
□ Categoria B1 “Migliore gestione e processo tecnologico per lo sviluppo sostenibile”
□ Categoria B2 “Miglior prodotto per lo sviluppo sostenibile”

ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI LLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
	TITOLO	DESCRIZIONE	
1			
2			
3			

					DICHIARAZIONI
Compilando il modulo la presente Impresa chiede di partecipare al premio “La Sardegna verso la green economy”.
Inoltre l’Impresa  dichiara
•	di accettare quanto previsto dal bando; 
•	di non richiedere la restituzione del materiale inviato; 
•	di concedere al Servizio SAVI dell’Assessorato all’Ambiente la possibilità di utilizzare i contenuti del materiale inviato, con citazione della fonte; 
•	di partecipare personalmente alla cerimonia di premiazione, in caso del riconoscimento del premio;
•	di essere in regola rispetto alle norme che disciplinano il lavoro in termini contributivi, previdenziali e assistenziali.

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________________________

Si autorizza il trattamento di dati personali (D. Lgs. 196/03) in conformità all’art. 13 dell’Avviso
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________________________
SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

DA COMPILARE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA CATEGORIA B1 “migliore gestione e processo tecnologico per lo sostenibilità ambientale”
(MAX 5 pagine)
Titolo del progetto:		
Periodo di realizzazione		
		
Presentazione sintetica del progetto:	
Descrivere brevemente l’iniziativa, il contesto in cui si è realizzata, i riconoscimenti ottenuti, l’eventuale collaborazione con altri Soggetti….

Modello gestionale nuovo, creativo e replicabile sul territorio:	
Specificare le diverse fasi del ciclo di vita del progetto (obiettivi, progettazione, realizzazione, monitoraggio, replicabilità, criticità riscontrate e soluzioni adottate)
	
Innovazione di sistema e di processo produttivo	
Specifica l’innovatività del modello gestionale e processo tecnologico per la sostenibilità ambientale
	
Radicamento sul territorio e utilizzo sostenibile delle risorse locali	
Descrivere come l’impresa utilizza le risorse locali in maniera sostenibile
	
Possesso di una certificazione ambientale di responsabilità sociale:	
Specificare la tipologia di certificazione volontaria in possesso dell’impresa, da quanti anni. 

Valutazione delle riduzione dell’impatto ambientale	
Valutare, con specifici indicatori, come la propria gestione e il processo tecnologico adottato dall’impresa hanno determinato una riduzione dell’impatto ambientale
	
Azioni di informazione oggettiva e trasparente delle proprie prestazioni sociali e ambientali:	
Descrivere le iniziative di comunicazione e informazione effettuate e associate agli aspetti di sostenibilità del progetto

DA COMPILARE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA CATEGORIA B2 “migliore prodotto/servizio di sostenibilità ambientale”
(MAX 5 pagine)
Prodotto/Servizio:		
Periodo di realizzazione		
		
Caratteristiche del prodotto/servizio:	
Descrivere brevemente l’iniziativa, il contesto in cui si è realizzata, i riconoscimenti ottenuti, l’eventuale collaborazione con altri Soggetti….

	
Riduzione consumo di materie prime e di risorse non rinnovabili:	
Descrivere, anche con specifici indicatori, come il proprio prodotto/servizio ha determinato una riduzione del consumo di materie prime e di risorse non rinnovabili
	
Utilizzo di materie prime derivanti da materiale riciclato o riutilizzato:	
Specificare le materie prime	
Riduzione della quantità di rifiuti e inquinamento prodotti:	
Specificare anche con specifici indicatori come il proprio prodotto/servizio ha determinato una riduzione della quantità di rifiuti prodotti e dell’inquinamento
	
Prodotto che permetta una riduzione dei consumi (energia, acqua, carburante…) delle sostanze inquinanti o tossiche in fase di utilizzo	
Specificare come il proprio prodotto/servizio, permette una riduzione dei consumi, delle sostanze inquinanti o tossiche in fase del suo utilizzo	
Possesso di una certificazione ambientali possedute:	
Specificare la tipologia di certificazione volontaria. 

Interventi migliorativi nell’imballaggio e/o nella rete di distribuzione:	
Descrivere il proprio imballaggio e/o la rete di distribuzione 
	
Iniziative di comunicazione associate alle caratteristiche di sostenibilità del prodotto/servizio realizzato o erogato	
Descrivere