Author: Sechi

| Allegato B |

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Assessorato del Lavoro Formazione Professionale
Cooperazione e Sicurezza Sociale 
Servizio Coordinamento delle Attività Territoriali del Lavoro e Formazione

DOMANDA CON VALENZA DI AUTOCERTIFICAZIONE PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI DOCENZA

art. 46 D.P.R 28/12/2000 N. 445

Al Centro Regionale di Formazione 
Professionale di CAGLIARI 
Via Caravaggio sn

Denominazione del Corso
ESTETISTA  □             ACCONCIATORE □

Indicare la disciplina pratica  per cui si intende proporre la propria candidatura (vedi allegato “A” al bando)

Cognome | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Nome | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Nato/a  a | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | il | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | G | G | M | M | A

Codice Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | |
L=Lettera  N= Numero | L | L | L | L | L | L | N | N | L | N | N | L | N | N | N | L

Comune di Residenza | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Prov. | |

Via, Piazza e numero | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | C | A | P | | | | |

Telefono | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Cellulare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Indirizzo di posta elettronica | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
DOMICILIO ( da compilare se diverso da quello di residenza)
Comune di | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Prov. | |

Via, Piazza e numero | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | C | A | P | | | | |

Il sottoscritto dichiara: 
1)	di essere in possesso dei  requisiti minimi di cui all’allegato “A” al bando per “conferimento incarichi di docenza”, e di ulteriori requisiti, come  di seguito riportati:

a)	scuola dell’obbligo più qualifica professionale legalmente riconosciuta - ossia conseguita ai sensi della L. 845/78 e della L.R. n. 47/79 e successive modificazioni, o tramite percorsi formativi/professionali secondo quanto previsto dall’art. 3 della L. n. 1 del 04.01.1990 (estetista) e ai sensi dell’art. 3 della L. n. 174 del 17.08.2005 (acconciatore);
b)	certificata esperienza professionale nel settore di pertinenza non inferiore a 5 anni, alla data di pubblicazione del presente bando, comprendente eventuali periodi di apprendistato e/o attività di lavoratore dipendente; 
c)	esercitare, alla data di pubblicazione del presente avviso, la professione direttamente collegata alla materia specifica di docenza come titolare di impresa artigiana; 

| | Riservato all’ufficio

Requisiti minimi posseduti

Specificare

Punti 
5

Iscrizione alla C.C.I.A.A. con titolarità di attività professionale punti 1 per anno, o frazione di anno superiore ai 6 mesi, fino ad un massimo di 5 punti.

Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____

Tot. anni _______

Esperienza di insegnamento, congrua alla disciplina oggetto della candidatura, per ogni anno scolastico/formativo ulteriore a quelli richiesti come requisito minimo, per un massimo di 5 anni negli ultimi 8 anni (a far data da gennaio 2004)
-	punti 0,5 per monte ore compreso tra 50 e 400 per anno;
-	punti 1,0 per monte ore totale compreso tra 401 e 1000 per anno;
-	punti 2,0 per monte ore superiore a 1001;

Dal__/_  _/___  al _/___/_____n. ore _______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________
Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore ______________

Punteggio aggiuntivo per eventuali altri titoli, desumibili dal curriculum vitae,  qualifiche  o corsi di aggiornamento congrui alla disciplina oggetto della docenza,  ciascuno di durata non inferiore a 18 ore documentabili.
Punti 1 per ogni titolo o qualifica fino ad un massimo di 5 punti

Denominazione corso

Soggetto erogatore

Data __/___/______
Durata in ore _____________
Denominazione corso

Soggetto erogatore

Data __/___/______
Durata in ore _____________
Denominazione corso

Soggetto erogatore

Data __/___/______
Durata in ore _____________
Denominazione corso

Soggetto erogatore

Data __/___/______
Durata in ore _____________
Denominazione corso

Soggetto erogatore

Data __/___/______
Durata in ore _____________

-

2)	Che, in caso di conferimento dell’incarico di docenza, si impegna a portare a compimento il monte ore del modulo di insegnamento.

Il sottoscritto dichiara altresì di essere in possesso (a pena di esclusione) dei seguenti requisiti:

•	Età superiore ad anni 18 ed  inferiore ad anni  65 alla data di pubblicazione dell’ avviso pubblico;
•	cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell’U.E.;
•	godimento dei diritti civili e politici;
•	non aver riportato condanne penali che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia, la costituzione del rapporto di impiego con pubbliche Amministrazioni salvo che sia stata conseguita la riabilitazione alla data di pubblicazione del presente avviso;
•	assenza nell’esercizio della propria attività di errore grave;
•	non essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni in relazione ai suddetti requisiti.

DATA _________________  				FIRMA: _____________________________________
                       						             (per esteso) 
Informativa ai sensi D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalla disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
DATA _________________  				FIRMA: _____________________________________
                       						             (per esteso) 

Allegare alla presente una fotocopia di un  documento di identità in corso di validità ed il curriculum vitae sottoscritto in calce e siglato in ogni pagina. 

Le domande non sottoscritte e/o prive della fotocopia del  documento di identità in corso di validità saranno escluse.
In caso di più domande inserite in un unico plico è sufficiente una sola fotocopia del documento d’identità e un solo curriculum 

L'Amministrazione Regionale declina ogni responsabilità per dati incompleti o mancanti o illeggibili nelle sezioni sopraindicate. Le informazioni incomplete o mancanti o illeggibili nella presente domanda non potranno essere compensate da quelle eventualmente riportate in modo esatto nel curriculum.

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