FAC SIMILE DI SCHEDA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
PROGRAMMA OPERATIVO ANNUALE 2012
Attività filiera riso

Manifestazione d’interesse per la realizzazione e conduzione di un campo dimostrativo per la verifica agronomica e qualitativa di nuove varietà di riso italiane nell’area sarda

All’Agenzia Laore Sardegna - Servizio Colture erbacee, cerealicole, foraggere ed industriali
Via Baldedda n. 11 – 07100 Sassari (SS), Fax 079.2558222 / 079.2558225

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ____________________________________________________________ nato/a  a ____________________  prov ( ____ )  il ___ /____ /____, residente a __________________________  in __________________________________, via ___________________________________________________, codice fiscale _______________________________, in qualità di legale rappresentante dell’azienda denominata ___________________________________________________________________________________________,
MANIFESTA CON LA PRESENTE L’INTERESSE a partecipare al “Programma Operativo Annuale 2012 – Filiera riso” relativo alla realizzazione di un “campo dimostrativo per la verifica agronomica e qualitativa di nuove varietà di riso italiane nell’area sarda” come da avviso pubblicato dall’Agenzia Laore Sardegna, sottoscrivendo, qualora selezionato, apposita convenzione.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale nella quale incorre chi rende dichiarazioni mendaci a norma dell’art. 46 e 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara di aver preso visione dei contenuti del bando, di accettarne integralmente le condizioni e di possedere i requisiti previsti al punto 3 dello stesso. In particolare dichiara che la superficie su cui intende realizzare la risaia di tipo dimostrativo è in suo pieno possesso in forza di (specificare se  in proprietà, affitto o altro) _________________________________________________________________ .
Dichiara inoltre di possedere i seguenti titoli di priorità:
Imprenditori agricoli di cui all’art. 2135 codice civile, coltivatori diretti, imprenditori Agricoli Professionali	Si q	No q	
Imprenditori agricoli associati	Si q	No q	
Giovani imprenditori	Si q	No q	
Aziende agricole ricadenti nella provincia di Oristano	Si q	No q	

__________________, il ________________
Firma (per esteso e leggibile)
_________________________
Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
__________________, il ________________
Firma (per esteso e leggibile)
_________________________

Allega fotocopia del documento d’ identità in corso di validità.