DOMANDA PER FONDO SARDEGNA OSPITALITA’ DOCUMENTARIO	
Anno 2013

Fondazione SARDEGNA FILM COMMISSION Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato della Pubblica Istruzione, Beni Culturali,Informazione, Spettacolo e Sport
Viale Trieste 186
09123 CAGLIARI
Oggetto:	Richiesta contributo per fondo Sardegna Ospitalità documentario 2013: 
Titolo progetto lungometraggio documentario
     

Il sottoscritto	     	
Codice Fiscale	     	
in qualità di	     	
della società	     	
P. IVA	     	
con sede legale in	     	
CAP	     	via	     	n	     	
tel	     	FAX	     	cellulare (facoltativo)	     	
e-mail	     	
domicilio fiscale	     	
via	     	CAP	     	

a nome e nell'esclusivo interesse dell'organismo che rappresenta
CHIEDE
di poter beneficiare del fondo Sardegna Ospitalità documentario – anno 2013 (Deliberazione del 25/07/2013 del CDA della Fondazione Sardegna Film Commission) per la realizzazione in Sardegna di un progetto lungometraggio documentario.
Al tal fine, il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del D.P.R. 445/2000), ai fini dell’ammissione al contributo
DICHIARA
a.	che l’impresa/Associazione/Cooperativa/Fondazione (nome)      
ragione sociale      
con sede legale in       costituita in data     
P. IVA      		Codice Fiscale      
oggetto sociale 
      
è iscritta a:
 alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di      
col numero       in data      
 Altro (specificare)       
col numero       in data      

che i suoi legali rappresentanti sono: 
1)	     
2)	     
3)	     
b.	che al momento della presentazione della richiesta è legalmente costituito da almeno 12 mesi;
c.	che la finalità e attività principale dell’impresa è la produzione di opere audiovisive;
d.	di avere piena conoscenza dei criteri e modalità di concessione dei contributi di che trattasi, approvati con deliberazione del Consiglio di Amministrazione della Fondazione Sardegna Film Commission del 25.07.2013;
e.	che per le attività sono previste le entrate di cui all'allegato preventivo finanziario;
f.	che l'eventuale differenza tra spese ed entrate sarà coperta dall'organismo richiedente.

Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti (a pena di esclusione):
1.	Fotocopia del documento d’identità del legale rappresentante, in corso di validità.
2.	Business Plan del Progetto comprensivo di budget (inclusa breve relazione che dimostri la validità economica del progetto focalizzata sulle ricadute sul territorio in termini di servizi, impiego di maestranze, professionalità locali, visibilità delle location sarde);
3.	Soggetto del progetto (se disponibili allegare la sceneggiatura, il piano di lavorazione, il cast artistico e tecnico); 
Sono inoltre allegati:
 Piano distributivo del progetto filmico/audiovisivo;
 Curriculum in formato europeo degli autori, del produttore e dell’eventuale distributore;
 Conto corrente bancario o postale intestato al richiedente (Codice IBAN);
 Altro (specificare)      

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che i dati contenuti nella documentazione allegata alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero.
Ai sensi del D.Lgs del 30.06.2003 n. 196, si autorizza il consenso al trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo e nei relativi allegati, esclusivamente per i fini di cui alla presente domanda.
In fede
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(data)
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(firma leggibile e timbro)
N.B.
La domanda di contributo verrà presa in considerazione solamente se completa di tutte le informazioni richieste e degli allegati previsti dalle modalità di concessione dei contributi.