Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

Il sottoscritto________________________________________, nato a ____________________________
(Prov._________) il _____________________ e residente in ______________________________ Via_________________________________________________n._______nella qualità di rappresentante legale dell’organizzazione di volontariato denominata ______________________________
_________________________________________________________________________________________
con sede in ________________________ Via _____________________________________ n._________, 
tel. n._______________fax n. _____________ indirizzo di posta elettronica_____________________________
Codice Fiscale  dell’Associazione n.____________________________a corredo della domanda in data _________________ per l’ottenimento del contributo previsto dall’art. 17 comma 2 della legge regionale 29.4.2003, n. 3, (legge finanziaria 2003) e dell’art. 12, comma 1 della Legge Regionale 24.2.2006, n. 1 per l’abbattimento dei costi di assicurazione obbligatoria dei volontari aderenti all’Organizzazione,consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, periodo 
Dichiara (1)
•	che l’Organizzazione da lui rappresentata è iscritta al Registro Generale del Volontariato al 
n. _________ e che è in regola con gli adempimenti previsti dall’art. 7 della L.R. 13.9.1993, n. 39, relativamente alla presentazione del bilancio 2012, presentato in data (2) __________________________
•	che nel periodo (1.11.2012/31.10.2013) è stata stipulata con la/le Società ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________una polizza che assicura i volontari aderenti all’Organizzazione contro gli infortuni e le malattie connessi alla attività di volontariato nonché per responsabilità civile verso i terzi (3)

RAMO ASSICURATIVO	DECORRENZA ANNUALE	IMPORTO	
Resp. Civile volontari -polizza n.	Dal                              Al	€.	
		€.	
		€.	
Infortuni volontari – polizza n.	Dal                              Al	€.	
		€.	
		€.	
Malattie volontari – polizza n. 	Dal                              Al	€.	
		€.	
		€.	
							PER UN TOTALE DI ______________€____________________

•	che il costo indicato al punto precedente non è stato rimborsato dalla Regione o da altri Enti Pubblici 
•	che il costo di cui al punto precedente è stato rimborsato da _____________________________ ___________________________________ per un ammontare di euro(4) _________________________;
•	di aver presentato domanda di rimborso  per l’abbattimento dei costi di assicurazione obbligatoria dei volontari aderenti all’Organizzazione a 
•	Provincia 
•	Comune
per l’importo di___________________________________;
•	di avere in corso Convenzioni con il Servizio Emergenza – Urgenza 118
•	SI 
•	No
•	che nel costo dichiarato non è stato ricompreso il costo delle assicurazioni stipulate per la gestione del servizio emergenza-urgenza 118 rimborsabili dalla A.S.L. di riferimento.
Chiede
•	che l’importo venga accreditato mediante bonifico da effettuarsi presso la banca ___________________________________________________________sede di___________________ NUMERO CODICE IBAN (composto da 27 caratteri)

(scrivere in stampatello leggibile) intestato all’Associazione __________________________________
____________________________________________________________________________________con sede in______________________________________________ (5)
(Non possono essere accreditati pagamenti su C/C che non siano intestati all’Associazione).

•	il pagamento mediante assegno circolare intestato all’Associazione.
(solo per liquidazioni di importo inferiore a 1.000 euro).

________________, lì ___________
firma del dichiarante