(Stampare su carta intestata dell’Azienda)

Spett.le
REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Presidenza della Regione
Direzione Generale della Protezione Civile
Servizio pianificazione e gestione delle emergenze
Via Vittorio Veneto 28
09123 – CAGLIARI

OGGETTO: 	Richiesta di rimborso ai sensi dell’art. 9 del D.P.R.194/2001 - D.G.R. n. 29/5 del 24/07/2013
Evento____________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
	Il sottoscritto	__________________________________________________________________________, 
□	LIBERO PROFESSIONISTA	____________________________________________________________
□	LAVORATORE AUTONOMO	____________________________________________________________
(barrare la voce che interessa e specificare la tipologia di attività ed i relativi estremi di registrazione ad albi o collegi, ovvero ragione sociale e partita IVA dell’attività autonoma)
residente in _______________________________________________________________________, (Prov. ________)
Via/Piazza _______________________________________________________________________________________
Telefono ___________________, fax ___________________, E-mail _______________________________________
Codice Fiscale/partita IVA   I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I 
in qualità di libero professionista/lavoratore autonomo, consapevole che ai sensi dell’art.9, comma 10 del DPR n.194/2001, il rimborso non può superare € 103,29 lordi giornalieri,
C H I E D E
ai sensi dell’art. 18 comma 3, lett. c), della legge 24.2.1992 n. 225 nonché dell’art. 9 del DPR n. 194/01, che gli venga corrisposto il rimborso complessivo di € _________,____ per n. _____ giorni di mancato reddito a seguito delle attività svolte nei giorni dal ____/____/_______ al ____/____/_______
Chiede altresì che il rimborso richiesto, avvenga con accredito sul c/c bancario/postale
Codice IBAN  I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
D I C H I A R A
di appartenere all’organizzazione di volontariato ________________________________________________________;
che il proprio reddito annuo d’impresa indicato nella allegata fotocopia della dichiarazione dei redditi relativa all’anno precedente a quello in cui è stata prestata l’opera di volontario è pari ad € ____________,____ e che su tale importo è stato calcolato il rimborso richiesto (reddito annuo d’impresa / 365 x n. giorni missione).
Si allega copia dell’attestato di partecipazione e presenza alle attività di protezione civile, rilasciato dall’autorità di protezione civile che ha coordinato l’intervento.
Si allega inoltre, ai fini dell’identificazione personale fotocopia di:
(tipo di documento) _______________________________________________ (numero) ______________________ rilasciato/a da ______________________________________ il ____/____/_______ con scadenza ____/____/_______
Dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs.n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_________________________________ lì ____/____/_______
__________________________________________
(firma)