DOMANDA PER FONDO SARDEGNA OSPITALITÀ	
Anno 2014
Fondazione SARDEGNA FILM COMMISSION Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato della Pubblica Istruzione, Beni Culturali, Informazione, Spettacolo e Sport
Viale Trieste 186
09123 CAGLIARI
Oggetto:	Richiesta contributo per Fondo Sardegna Ospitalità 2014
 Lungometraggio di finzione		 Film TV		 Serie TV 
 Lungometraggio documentario	 Format TV
Titolo progetto:
______________________________________________________________________________________
Il sottoscritto		
Codice Fiscale		
in qualità di		
della società		
P. IVA		
con sede legale in		
CAP		via		n.		
Tel.		FAX		cellulare (facoltativo)		
e-mail		
domicilio fiscale		
via		CAP		
a nome e nell'esclusivo interesse dell'organismo che rappresenta
CHIEDE
di poter beneficiare del fondo Sardegna Ospitalità – anno 2014 (Deliberazione del 05/02/2014 del CdA della Fondazione Sardegna Film Commission) per la realizzazione in Sardegna di un progetto

  Lungometraggio di finzione		 Film TV		 Serie TV 
  Lungometraggio documentario	 Format TV
Al tal fine, il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del D.P.R. 445/2000), ai fini dell’ammissione al contributo
DICHIARA
a.	che l’impresa/associazione/cooperativa/fondazione (nome)
___________________________________________________________________________________
ragione sociale ______________________________________________________________________
con sede legale in _____________________________________________ costituita in data __/__/____
P. IVA _____________________________	Codice Fiscale ________________________________
oggetto sociale 
___________________________________________________________________________________
è iscritta a:
 alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _____________________________
col numero _____ in data __/__/____
 altro (specificare) __________________________________________________________________
col numero ____ in data __/__/____
b.     che i suoi legali rappresentanti sono: 
1)	________________________________________________________________________________
2)	________________________________________________________________________________
3)	________________________________________________________________________________
c.	che al momento della presentazione della richiesta è legalmente costituito da almeno 12 mesi;
d.	che la finalità e attività principale dell’impresa è la produzione di opere audiovisive;
e.	di avere piena conoscenza dei criteri e modalità di concessione dei contributi di che trattasi, approvati 	con deliberazione del Consiglio di Amministrazione della Fondazione Sardegna Film Commission del 	05.02.2014;
f.	che per le attività sono previste le entrate di cui all'allegato preventivo finanziario;
g.	che l'eventuale differenza tra spese ed entrate sarà coperta dall'organismo richiedente;
h. 	di essere a conoscenza delle condizioni, limitazioni e divieti previsti dalle norme comunitarie 	Regolamento (UE) n. 1407/2013 relativo all’applicazione degli articoli 107 e 108 del Trattato sul 	funzionamento dell’Unione Europea agli aiuti “de minimis”, del 18.12.2013 GUE n. L 352 del 	24.12.2013.

Si allegano alla presente domanda i seguenti documenti (a pena di esclusione):
1.	dichiarazione sostitutiva di atto notorio, debitamente datata e sottoscritta;
2.	fotocopia del documento d’identità, in corso di validità, del legale rappresentante della produzione richiedente il finanziamento;
3.	Business Plan del Progetto comprensivo di budget (inclusa breve relazione che dimostri la validità economica del progetto focalizzata sulle ricadute sul territorio in termini di servizi, impiego di maestranze, professionalità locali, visibilità delle location sarde);
4.	soggetto del progetto cineteleaudiovisivo (allegare la sceneggiatura, il piano di lavorazione, il cast artistico e tecnico).
Sono inoltre allegati:
- piano distributivo del progetto filmico/audiovisivo;
- curriculum in formato europeo degli autori, del produttore e dell’eventuale distributore;
- conto corrente bancario o postale intestato al richiedente (Codice IBAN);
- altro (specificare) _______________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che i dati contenuti nella documentazione allegata alla presente domanda sono esatti e corrispondenti al vero.
Ai sensi del D.Lgs del 30.06.2003 n. 196, si autorizza il consenso al trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo e nei relativi allegati, esclusivamente per i fini di cui alla presente domanda.
In fede
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(data)
________________________________
(firma leggibile e timbro)
N.B.
La domanda di contributo verrà presa in considerazione solamente se completa di tutte le informazioni richieste e degli allegati previsti dal bando.