INDAGINE DI MERCATO CONOSCITIVA, AI SENSI DELL’ART. 125, COMMA 11, DEL DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006, N. 163 E SS.MM.II., FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI IDONEI ALLA ELABORAZIONE DEL PIANO DI GESTIONE DELLA EX MANIFATTURA TABACCHI DESTINATA A FABBRICA DELLA CREATIVITA’.		POR FESR 2007-2013	 Linea di attività 4.2.3.b
MODELLO A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
Modello di dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 concernente l’istanza di partecipazione e il possesso dei requisiti di partecipazione
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
Nato a _________________________________ il _____________________________________
Residente a _______________________ via/piazza   ___________________________________
Documento d’identità n. ______________________, rilasciato da __________________________
In qualità di _____________________________________________________________________
Dell’operatore economico __________________________________________________________
Sede legale (indirizzo: città, via, n. civico e c.a.p.) _______________________________________
Sede operativa (indirizzo: città, via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________
Tel  ______________________________ cell. _________________________________________
Fax  _______________________ e-mail______________________________________________
pec ___________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________ P.IVA __________________________________
Posizione I.N.P.S. N. __________________ Sede di _______________________ (nel caso di iscrizione in più sedi indicarle tutte)
Codice sede I.N.P.S. _____________________________________________________________
Posizione I.N.A.I.L. n. ____________________Sede di  _________________________________ (Nel caso si iscrizione presso più sedi indicarle tutte)
CHIEDE
Di partecipare all’indagine di mercato per l’individuazione di soggetti idonei all’affidamento del servizio in oggetto
DICHIARA
Consapevole delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii. in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi
I.	CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE:
•	OPERATORE ECONOMICO SINGOLO
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 34, COMMA 1, LETT. B), DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 34, COMMA 1, LETT. B), DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 34, COMMA 1, LETT. C), DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	ALTRO (per gli operatori economici stabiliti in altri Paesi dell’Unione Europea)
________________________________________________________________________

ELEZIONE DI DOMICILIO 
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio:
indirizzo della sede legale o operativa città  ___________________________________________, via __________________________, n. civico______ e c.a.p. _____________________________
E-MAIL________________________________________________________________________
FAX ATTIVO____________________________________________________________________
PEC (eventuale)_________________________________________________________________

Data ___________________________

IL DICHIARANTE
_____________________
DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI GENERALI 
 (artt. 46, 47 e 76,  D.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
Nato a _________________________________ il _______________________________________
Residente a _______________________ via/piazza   _____________________________________
In qualità di  ______________________________________________________________________
Dell’operatore economico ___________________________________________________________
Sede legale (indirizzo: città, via, n. civico e c.a.p.) ________________________________________
Sede operativa (indirizzo: città, via, n. civico e c.a.p.) ______________________________________
Tel  ______________________________ cell. __________________________________________
Fax  _______________________ e-mail________________________________________________
pec _____________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________ P.IVA __________________________________

DICHIARA
Consapevole delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii. in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi
II.	ISCRIZIONE REGISTRI
che L’OPERATORE ECONOMICO ____________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) ______________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE __________________________________________
FAX __________________ E-MAIL __________________________________ PEC (eventuale) _______________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ____________________________________________________
FORMA GIURIDICA _______________________________________________________________
CCNL al quale aderisce _____________________________________________________________
1) è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ________________________________
(per gli operatori economici con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) 
per l’attività: ____________________________________________________________________
numero di iscrizione ___________________ data di iscrizione _____________________________
durata della società: data termine ___________________________________________________
forma giuridica __________________________________________________________________
altro (se del caso)________________________________________________________________
2) che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare: titolare e direttore tecnico di impresa individuale, soci e direttori tecnici di società in nome collettivo, soci accomandatari e direttori tecnici nel caso di società in accomandita semplice, tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, tutti i direttori tecnici, socio unico persona fisica/socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società)
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a ______________il__________		
	Nato a ______________il__________		
	Nato a ______________il__________		
	Nato a ______________il__________		
	Nato a ______________il__________		
	Nato a ______________il__________		
3) che la COOPERATIVA (se tale) __________________________________________________ risulta regolarmente iscritta nell’Albo delle Società Cooperative ________________________ numero di iscrizione ___________ sezione___________ data di iscrizione ____________________ ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;
4) che il CONSORZIO di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti (se tale) __________________________________________ risulta regolarmente iscritto nell’Albo delle Società Cooperative di _______________________ numero di iscrizione ________________________ data di iscrizione _________________________
5) che l’Ufficio delle Entrate competente ha sede in: _________________ fax n.: _________________;
6) che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in: ___________ fax n. _________________;

III.	insussistenza in capo all’operatore economico delle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m) e m–bis) del D. Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.
-	che l’operatore economico:
1	non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo – fatto salvo il caso di cui all’art. 186 bis del R.D. n. 267/1942 - e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), del D.Lgs. 163/2006 ss.mm.ii.);
2	non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 o che, in caso di violazione, è decorso più di un anno dall’accertamento definitivo della violazione medesima e che in ogni caso la suddetta violazione è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d), D.Lgs. 163/2006 ss.mm.ii.);
3	non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. e), D.Lgs. 163/2006);
4	non ha commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), D.Lgs. 163/2006);
5	non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), D.Lgs. 163/2006)
(A tal fine si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602 (art. 38, comma 2, D.Lgs. 163/2006); costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all’obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili).
6	non è destinatario, ai sensi del comma 1 – ter dell’art. 38, comma 2, D.Lgs. 163/2006, di iscrizioni nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10 del D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), D.Lgs. 163/2006);
7	non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. i), D.Lgs. 163/2006).
(A tal fine si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 o il mancato possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del documento unico di regolarità contributiva (per i soggetti di cui all’art. 47, comma 1 del D.Lgs. 163/2006 ss.mm.ii. se del caso) (art. 38, comma 2, D.Lgs. 163/2006))
8	in relazione agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/99 (barrare, a pena di esclusione, la casella sottostante del caso ricorrente):
•	non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
•	è in regola con le norme della Legge 68/99 che disciplinano il lavoro dei disabili, ottemperando agli obblighi di cui all'art. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, D.Lgs. 163/2006);
•	non è tenuto (solo per i datori di lavoro del settore edile) agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 per quanto concerne il personale di cantiere e gli addetti al trasporto del settore (art. 5, comma 2 legge 68/99 come modificato dall'art. 1, comma 53, legge n. 247 del 2007, poi dall'art. 6, comma 2-ter, legge n. 106 del 2011);
a tal fine dichiara che l’operatore economico:
-	ha una dimensione aziendale pari a n. ___________ addetti, di cui (solo per le imprese del settore edile) n. ___________ dipendenti, calcolati ai sensi dell’art. 1 comma 53 L. 247/07 
9	non è stato destinatario dell'applicazione della sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all'articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), D.Lgs. 163/2006);
10	non è destinatario, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, di iscrizioni nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA (art. 38, comma 1, lett. m-bis) D.Lgs. 163/2006).
IV.	CESSAZIONI DALLE CARICHE
che nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara (barrare, a pena di esclusione, il riquadro del caso ricorrente):
•	non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: titolare o direttore tecnico di impresa individuale, socio o direttore tecnico di società in nome collettivo, socio accomandatario o direttore tecnico nel caso di società in accomandita semplice, amministratore munito di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica o socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; 
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti:
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
ma nei loro confronti, per quanto a propria conoscenza, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile nè sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti);
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti:
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
e nei loro confronti, per quanto a propria conoscenza, è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti a pena di esclusione):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V.	Osservanza contratti di lavoro – art. 52, co.1 L.R. 5/2007
1.	che l’operatore economico è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e possiede le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-	INPS: sede di ______________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	INAIL: sede di ______________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	Altro (specificare) ___________________________, n. matricola ______________.

In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi: __________________________________________________________________________

2.	che l’operatore economico è ottemperante agli obblighi derivanti dalle norme e prescrizioni dei contratti collettivi, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori;
che il contratto appartiene alla seguente categoria _____________________
VI.	SITUAZIONI DI CONTROLLO E/O COLLEGAMENTO
(barrare, a pena di esclusione, il riquadro del caso ricorrente):
•	L’insussistenza di situazioni di controllo ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori economici (anche estranei alla procedura di gara), e di aver formulato l'offerta autonomamente;
•	Di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di operatori che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
•	Di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di operatori rispetto ai quali si è in situazione di controllo ai sensi dell'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente e che il concorrente con cui sussiste tale situazione è il seguente:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(la dichiarazione, deve essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.)
VII.	che l’operatore economico non incorre in alcuna delle ipotesi di divieto previste dagli artt. 36, comma 5, e 37, comma 7, del D.Lgs. n. 163/2006 ss.mm.ii.;
VIII.	che l’operatore economico non versa in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all'art. 90, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006 ss.mm.ii.;
IX.	che l’operatore economico non si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’articolo 1-bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n. 383 o che il concorrente si è avvalso dei piani di emersione di cui all’articolo 1-bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n. 383 ma tali piani si sono conclusi;
X.	TRATTAMENTO DATI
Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______________________ 
IL DICHIARANTE

______________________________

Allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità