(Stampare su carta intestata dell’Organizzazione)

Spett.le
REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Presidenza della Regione
Direzione Generale della Protezione Civile
Servizio pianificazione e gestione delle emergenze
Via Vittorio Veneto 28
09123 – CAGLIARI

OGGETTO: 	Richiesta di rimborso ai sensi dell’art. 10 del D.P.R.194/2001 - D.G.R. n. 29/5 del 24/07/2013
Evento____________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il sottoscritto ______________________________________________________________, nella sua qualità di
rappresentante legale dell’Organizzazione ______________________________________________________________
con sede legale in __________________________________________________________________, (Prov. ________)
Via/Piazza _______________________________________________________________________________________
Telefono ___________________, fax ___________________, E-mail _______________________________________
Codice Fiscale   I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
C H I E D E
ai sensi dell’art. 10 del DPR n. 194/01, che gli vengano reintegrate le spese sostenute come da documentazione allegata, a seguito delle attività svolte in occasione di:
__________________________________________________________ dal ____/____/_______ al ____/____/_______
- spese carburante			€ _________,_____
- spese viaggio (biglietti treno/nave)	€ _________,_____
- spese altro genere (specificare)*		€ _________,_____
TOTALE	€ _________,_____
Chiede altresì che il rimborso richiesto, avvenga con accredito sul c/c bancario/postale
Codice IBAN  I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Si allega copia dell’attestato di partecipazione e presenza alle attività di protezione civile, rilasciato dall’autorità di protezione civile che ha coordinato l’intervento.
Si allega inoltre, ai fini dell’identificazione personale fotocopia di:
(tipo di documento) _______________________________________________ (numero) ______________________ rilasciato/a da ______________________________________ il ____/____/_______ con scadenza ____/____/_______
Dichiara altresì:
A.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs.n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
B.	1.       La documentazione di certificazione spese allegata è conforme all’originale agli atti di questa organizzazione.
2.	 Per la medesima spesa l’organizzazione non usufruisce di analogo contributo da parte di altro Ente (Provincia, Comune, Unione di Comuni, ecc.).

_________________________________ lì ____/____/_______

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(firma del legale rappresentante)
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* Eventuali altre spese devono essere analiticamente specificate e motivate per iscritto e,
   di norma, devono essere preventivamente autorizzate nel messaggio di attivazione.