Allegato 1 

Avviso esplorativo per l'acquisizione di manifestazioni di interesse a partecipare a procedura negoziata per affidamento di fornitura di personale/somministrazione di lavoro a tempo determinato per erogazione del servizio di assistenza con supporto telefonico e teleassistenza agli operatori sanitari

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE con DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DEI REQUISITI DI LEGGE 

Informazioni per la compilazione:
-	La dichiarazione deve essere resa in lingua italiana. 
-	La dichiarazione deve essere redatta con le modalità di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e ss.mm.ii. 
-	La dichiarazione deve contenere i dati relativi al concorrente. 
-	In relazione alle dichiarazioni che prevedono risposte multiple e alternative (identificate da “oppure” tra una voce e l’altra) è necessario selezionare la sola specifica dichiarazione confacente alla situazione propria del dichiarante, segnando la relativa voce con un segno distintivo o depennando, interlineando o eliminando le voci dichiarative non confacenti.
-	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, è possibile inserire fogli aggiuntivi.
-	Alla dichiarazione deve essere allegata - ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000 - fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, secondo quanto specificato dall’art. 35 del medesimo decreto.
-	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
-	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti all’appalto e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.lgs. 196/2003.

Informazioni Identificative dell’operatore economico/logo	Destinatario
	Sardegna IT S.r.l. c.s.u.
Viale Dei Giornalisti, 6 - Edificio “E” 
09122 CAGLIARI   -   CA
segreteria@pec.sardegnait.it  
e-mail: gare@sardegnait.it 
fax n. 070.6069016
	
Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato a_____________________________________________ (_______), il _______________________________________
                                                                                  (luogo)                                                  (prov)                                                        (data)
residente a________________________________ (______), Via_______________________________, n. ________
                                                              (luogo)                                              (prov)                                                    (indirizzo)
nella sua qualità di (se del caso: titolare, legale rappresentante, procuratore) _____________________________________
dell’operatore economico_____________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________  (_______), Via_______________________________, n. ______
                                                                              (luogo)                                              (prov)                                                    (indirizzo
Codice Fiscale/Partita I.V.A. n. _______________
Tel. n.___________________ Fax n.____________________,  
e-mail :_______________________________  Posta elettronica certificata__________________________________________

Ai fini della partecipazione del suddetto operatore economico alla procedura di affidamento in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
che l’operatore economico sopra individuato:
1.	Possiede i requisiti di idoneità professionale e non versa in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di forniture e servizi  di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006, in quanto:
	nel caso di società di capitali:
è iscritto nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio di ..............................	 
(o ad analogo registro dello Stato aderente alla U.E.) con posizione n.  ................. del 	
natura giuridica .......................................................................; data inizio attività .  ...../........./	
con oggetto (dettagliare le informazioni inerenti la previsione della somministrazione di lavoro a termine)	

Durata della Società	
Numero di dipendenti	
Contratto Collettivo Nazionale applicato e/o CCNL o contratto di lavoro di riferimento	
	
	nel caso di Cooperative o Consorzio di cooperative :
è iscritto al Registro Prefettizio       /       allo Schedario Generale della Cooperazione            /      all’Albo Nazionale delle Cooperative tenuto presso 	.
con iscrizione n.  ..............................................
natura giuridica .........................................................................; data inizio attività ....../........./	
oggetto dell’attività 	
	
Durata della Cooperativa o Consorzio	
Numero di dipendenti e/o Soci lavoratori della Cooperativa o Consorzio	
Contratto Collettivo Nazionale applicato e/o CCNL o contratto di lavoro di riferimento 	
	
2.	che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, il direttore tecnico attualmente in carica*; è / sono *:
....................................................................nato a ............................................il 	
residente in ............................................., Prov. (.........), Via	
Codice Fiscale	
in qualità di 	
(*) copiare e compilare il periodo sopra riportato per ciascuno di detti soggetti, tenuti altresì a rendere,  singolarmente e personalmente, le dichiarazioni personali di cui all’appendice 1
3.	che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, il direttore tecnico cessati nell’anno antecedente la pubblicazione dell’avviso inerente la presente procedura  è/sono:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
-	e che non si ha notizia che nei loro confronti vi sia:
	sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18) o per reati che comportano quale pena accessoria il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ex art. 32 quater del Codice Penale e compiuti nell’esercizio dell’attività di impresa che hanno gestito nell’anno predetto; 
	rinvio a giudizio per segnalazione di omessa denuncia quale vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 (il fatto sussiste quando il soggetto vittima di tali reati non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, come emerge dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture) ;
	pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
– oppure –
-	e che, pur avendo notizia, nei loro confronti, di:
	sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18) o per reati che comportano quale pena accessoria il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ex art. 32 quater del Codice Penale e compiuti nell’esercizio dell’attività di impresa che hanno gestito nell’anno predetto; 
	rinvio a giudizio per segnalazione di omessa denuncia quale vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 (il fatto sussiste quando il soggetto vittima di tali reati non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, come emerge dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture) ;
	pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
in riferimento al fatto di reato di cui alla condanna / al rinvio a giudizio / al procedimento pendente, predetti:
	è intervenuta la riabilitazione; 
– oppure –
	il reato è estinto;
– oppure –
	il reato è stato depenalizzato;
– oppure –
	la sentenza di condanna è stata revocata / il procedimento si è concluso senza addebito (Specificare: proscioglimento del soggetto, archiviazione etc ……………………………);
– oppure –
	l'impresa ha adottato misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (descrivere le misure adottate, es. licenziamento conseguente alla commissione del reato / alla condanna etc.)………………………………………………………………………………………………...
4.		che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un   procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
– oppure –
	che pur trovandosi in concordato preventivo esso prevede la continuità aziendale con prosecuzione dell’attività di impresa ex art. 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 a norma del Decreto Legge 22 giugno 2012, n. 83 convertito dalla legge 7 agosto 2012 n.134 ;
– oppure –
		che pur essendo stato ammesso al concordato preventivo, l’impresa allega:
	la dichiarazione di altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica nonchè di certificazione, richiesti per l’affidamento dell’appalto, il quale si è impegnato nei confronti del concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all’esecuzione dell’appalto e a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all’appalto, dichiarazione alla quale si applica il regime 	delle dichiarazioni di avvalimento e l’articolo 49 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163;
– oppure –
	una relazione che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto, redatta da un professionista in possesso dei requisiti prescritti dalla legge;

5.		che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
– oppure –
	che ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, ma la violazione è stata rimossa ed è decorso un anno dal momento in cui doveva rimanere escluso dalle procedure di gara per l’affidamento di contratti pubblici;
6.	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall'articolo 27, comma 1-bis, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81);
7.	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla presente stazione appaltante; 
8.	che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale (accertabile, con qualsiasi mezzo di prova, dalla stazione appaltante);
9.	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del d.P.R. 29 settembre 1973, n. 602)  Dichiara inoltre i seguenti riferimenti dell’Agenzia delle Entrate presso la quale è iscritto:
AGENZIA DELLE ENTRATE
Ufficio/Sede 	indirizzo	CAP	Città 	
				
Fax (se noto)	Tel. (se noto)	eventuale codice – numero identificativo 	

10.	che non risulta nei propri confronti l’iscrizione da parte dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture nel proprio casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
11.	che non risulta nei propri confronti l’iscrizione, su segnalazione delle SOA, da parte dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture nel proprio casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
12.	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266;)  Dichiara inoltre i seguenti riferimenti degli istituti previdenziali competenti:

INPS 
Ufficio/Sede 	indirizzo	CAP	Città 	
				
Fax (se noto)	Tel. (se noto)	Matricola Azienda INPS	

INAIL 
Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città 	
				
Fax (se noto)	Tel. (se noto)	P.A.T.	Codice ditta INAIL	
				
Altro Istituto Previdenziale (specificare)…………………………………………………………………………..
Ufficio/Sede 	indirizzo	CAP	Città 	
				
Fax (se noto)	Tel. (se noto)	eventuale codice – numero identificativo	

13.	che, in riferimento alle disposizioni di cui all’art. 17 della Legge n. 68/1999 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”, 
	ne è soggetto in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 ed è in regola;
– oppure –
	non ne è soggetto in quanto (specificare la motivazione della non soggezione es. con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
come verificabile presso il seguente Ufficio provinciale competente:
Ufficio provinciale 	indirizzo	CAP	Città 	
				
Fax (se noto)	Tel. (se noto)	eventuale codice – numero identificativo	

14.	che non ha subito l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica stazione appaltante compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge n.248/2006 (oggi art. 14 D.Lgs. 81/2008);
15.	che non si trova nelle condizioni di esclusione dalla gara di cui all'art. 1-bis della Legge n. 383 del 18 ottobre 2001, come modificata dal D.L. 25 settembre 2002, n. 210, convertito in legge del 22 novembre 2002, n. 266;
16.	che, pur versando nelle seguenti cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 (specificare cause di esclusione / lettera di riferimento di cui all’art. 38, comma 1, citato_________________) può comunque partecipare alla gara quale impresa sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento, ai sensi dell’art. 38, comma 1-bis, del D.Lgs. 163/2006;

Dichiara inoltre:
1.	che il sopra indicato operatore economico in nome e per conto del quale si rende la dichiarazione è iscritto all’Albo istituito presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali, di cui al citato articolo 4, comma 1 del D.Lgs. del 10 settembre 2003 n. 276 nella sezione relativa alle agenzie di somministrazione di lavoro abilitate alla somministrazione di lavoro a termine, con i seguenti estremi ………………………………………….………………..
2.	che il sopra indicato operatore economico in nome e per conto del quale si rende la dichiarazione è in possesso della autorizzazione ministeriale rilasciata ai sensi dell’articolo 4, comma 2, del D.Lgs. del 10 settembre 2003 n. 276 con i seguenti estremi ……………………………………………………… Si specifica che tale autorizzazione è:
	provvisoria
	definitiva
3.	di aver preso conoscenza ed aver preso attenta visione della normativa di settore inerente l’affidamento di contratti pubblici di fornitura di personale/somministrazione di lavoro a termine;

4.	di aver preso conoscenza ed aver preso attenta visione dell’avviso inerente la procedura di affidamento di fornitura di personale in oggetto e di accettarne tutte le prescrizioni e clausole in quanto valutate non in contrasto con la normativa di settore ed in particolare: 
a) di avere piena e perfetta conoscenza ed accettare tutte le clausole e le prescrizioni dell’avviso inerenti circostanze di luogo, di tempo e di fatto relative al servizio da erogare
b) di considerare congrua e valida ed accettare la predeterminazione del CCNL di riferimento, l’inquadramento e la tipologia di mansioni indicate per le figure professionali da fornire;
c) di considerare congrua e valida ed accettare come fissa e invariabile la predeterminazione del costo del lavoro ivi indicata e da computarsi ai fini del calcolo della corresponsione dei corrispettivi contrattuali;
d) di considerare congruo e valido ed accettare il metodo di calcolo dei corrispettivi contrattuali 
e) di considerare le indicazioni contenute nell’avviso come idonee e sufficienti a presentare offerta nei termini ed alle condizioni ivi descritte;
5.	di impegnarsi a rispettare tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010 n. 136 e ss.mm.ii., comunque connessi alla procedura e/o al contratto;
6.	di rilasciare il consenso al trattamento dei dati in ottemperanza al Decreto legislativo 196/2003 (codice in materia dei dati personali) con le modalità e nelle forme previste dagli artt. 18 e 19 del citato decreto.
7.	di autorizzare la stazione appaltante per l’invio di ogni comunicazione inerente la procedura ed il relativo contratto all’utilizzo delle seguenti modalità:  casella di Posta elettronica certificata…………………………., e/o della e-mail ………………………………………..;
8.	che il referente per la procedura è il Sig. ……………………., e-mail ………………………………….
Fax ……………………. Tel. …………………., Cell. ……………………………………..
Alla presente dichiarazione allega: 
(cancellare o omettere le voci che non interessano o segnare solo le voci che interessano; in grassetto gli elementi necessari):

•	Copia fotostatica del documento d’identità del soggetto firmatario in corso di validità (obbligatorio);
•	Dichiarazioni personali di tutti i soggetti tenuti (cfr. APPENDICE 1 DICHIARAZIONI PERSONALI) con copia fotostatica del documento d’identità di ciascun dichiarante in corso di validità (obbligatorio);
•	Eventuale originale o copia autentica o copia munita di dichiarazione di conformità all’originale resa ai sensi dell’art. 47 del d.P.R. 445/2000 della procura speciale dalla quale si evinca il potere di sottoscrizione da parte del procuratore speciale
•	Eventuale, in caso di concordato preventivo, dichiarazione di altro operatore di cui al precedente punto 4 delle dichiarazioni; 
•	Eventuale, in caso di concordato preventivo, relazione che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto, redatta da un professionista in possesso dei requisiti prescritti dalla legge.

Luogo e data	Il Legale rappresentante/procuratore	

............................................., ....................	
.................................................................
(timbro e firma)	

		
		
APPENDICE 1: 
DICHIARAZIONI PERSONALI ex art. 38, comma 1, lett. b), c) e m-ter) D.lgs. 163/2006:
Da rendersi da parte di: amministratori muniti di poteri di rappresentanza o socio unico persona fisica, socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, direttore tecnico.

DICHIARAZIONI PERSONALI
Art. 46 d.P.R 445/2000

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato a_____________________________________________ (_______), il _______________________________________
                                                                                  (luogo)                                                  (prov)                                                        (data)
residente a________________________________ (______), Via_______________________________, n. ________
                                                              (luogo)                                              (prov)                                                    (indirizzo)
Tel. n.___________________ Fax n.____________________,  e-mail____________________________________________

Posta elettronica certificata_______________________________________________
nella sua qualità di (specificare: titolare, legale rappresentante, socio, direttore tecnico, procuratore, libero professionista etc.) 
_____________________________________________________________________________________________________
dell’operatore economico (specificare: impresa singola, società, RTI, Consorzio, GEIE, associazione, libero professionista etc). 
____________________________________________________________________________________________________
In riferimento all’avviso esplorativo per l'acquisizione di manifestazioni di interesse a partecipare a procedura negoziata per affidamento di fornitura di personale/somministrazione di lavoro a tempo determinato per erogazione del servizio di assistenza con supporto telefonico e teleassistenza agli operatori sanitari,
ai sensi dell’art. 46 del d.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
1A) Che nei propri confronti non vi è: 
	sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18) o per reati che comportano quale pena accessoria il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ex art. 32 quater del Codice Penale; 
	rinvio a giudizio per segnalazione di omessa denuncia quale vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 (il fatto sussiste quando il soggetto vittima di tali reati non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, come emerge dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture) ;
	pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del d.lgs. 159/201110 (Codice Antimafia) (già art. 10 legge 31 maggio 1965, n. 575); 
– oppure –
1B) Che pur essendovi, nei propri confronti, 
	sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18) o per reati che comportano quale pena accessoria il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, ex art. 32 quater del Codice Penale; 
	rinvio a giudizio per segnalazione di omessa denuncia quale vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 (il fatto sussiste quando il soggetto vittima di tali reati non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, come emerge dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture) ;
	pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del d.lgs. 159/201110 (Codice Antimafia) (già art. 10 legge 31 maggio 1965, n. 575), 
in riferimento al fatto di reato di cui alla condanna / al rinvio a giudizio / al procedimento pendente, predetti:
	è intervenuta la riabilitazione; 
– oppure –
	il reato è estinto;
– oppure –
	il reato è stato depenalizzato;
– oppure –
	la sentenza di condanna è stata revocata / il procedimento si è concluso senza addebito (Specificare: proscioglimento del soggetto, archiviazione etc……………………………..);
– oppure –
	l'impresa ha adottato misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (descrivere le misure adottate………………………………………………………….)
2) Che nei propri confronti non vi è: 
	provvedimento di applicazione della misura di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
	provvedimento con il quale, negli ultimi cinque anni, sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
3) Di avere riportato le seguenti condanne penali (indicare tutte le condanne riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione; non è obbligatorio indicare quelle  per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima):
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Alla presente dichiarazione allega: 
copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità.

Luogo e data	
Il dichiarante …………………………………….	

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(firma)	

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Si prende atto che, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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