Author: Lucia.Collu
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Allegato B

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Assessorato del Lavoro Formazione Professionale
Cooperazione e Sicurezza Sociale 
Servizio Attività Territoriali

DOMANDA CON VALENZA DI AUTOCERTIFICAZIONE PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI DOCENZA  DELLA DISCIPLINA
LABORATORIO DI TECNICA PROFESSIONALE_______________________________________________________
SEDE e AREA
NUORO_________________________________________________________________________________________________

Art. 46 D.P.R 28/12/2000 n. 445

Al Centro Polifunzionale Lavoro e Formazione
 CAGLIARI 
Via Caravaggio sn

Denominazione del Corso
ACCONCIATORE

Cognome | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Nome | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Nato/a  a | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | il | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | G | G | M | M | A | A

Codice Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | |
L=Lettera  N= Numero | L | L | L | L | L | L | N | N | L | N | N | L | N | N | N | L

Comune di Residenza | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Prov. | |

Via, Piazza e numero | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | C | A | P | | | | |

Telefono | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Cellulare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Indirizzo di posta elettronica | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

DOMICILIO ( da compilare se diverso da quello di residenza)
Comune di | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Prov. | |

Via, Piazza e numero | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | C | A | P | | | | |

Titolare dell’impresa artigiana denominata |

Partita IVA | | | | | | | | | | |

Sede dell’impresa | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Il sottoscritto dichiara: 
1)	di essere in possesso dei  requisiti minimi di cui all’allegato “A” all’avviso pubblico per “conferimento incarichi di docenza”, e di ulteriori requisiti, come  di seguito riportati:

a)	scuola dell’obbligo più qualifica professionale legalmente riconosciuta - ossia conseguita ai sensi della L. 845/78 e della L.R. n. 47/79 e successive modificazioni, o tramite percorsi formativi/professionali secondo quanto previsto dall’art. 3 della L. n. 1 del 04.01.1990 (estetista) e ai sensi dell’art. 3 della L. n. 174 del 17.08.2005 (acconciatore);
b)	certificata esperienza professionale nel settore di pertinenza non inferiore a 5 anni, alla data di pubblicazione del presente bando, comprendente eventuali periodi di apprendistato e/o attività di lavoratore dipendente; 
c)	esercitare, alla data di pubblicazione del presente avviso, la professione direttamente collegata alla materia specifica di docenza come titolare di impresa artigiana; 

| | Riservato all’ufficio

Requisiti minimi posseduti: 
•	scuola dell’obbligo: indicare data, istituto e titolo conseguito
•	qualifica professionale legalmente riconosciuta: indicare data e qualifica conseguita;
•	certificata esperienza professionale nel settore di pertinenza non inferiore a 5 anni 

•	iscrizione alla C.C.I.A.A.

•	esercizio della professione alla data di pubblicazione dell’ avviso

______________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
     □ si          □ no    

     □ si          □ no

Punti 
5

Iscrizione alla C.C.I.A.A. con titolarità di attività professionale punti 1 per anno, o frazione di anno superiore ai 6 mesi, fino ad un massimo di 5 punti.

Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____
Dal__/_  _/___  al _/___/_____

Tot. anni _______

Esperienza di insegnamento, attinente alla disciplina oggetto della candidatura, per ogni anno solare (minimo 50 ore), per un massimo di 5 anni, 1 punto per anno

Dal__/_  _/___  al _/___/_____n. ore __________

Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore__________

Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore__________

Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore__________

Dal__/_  _/___  al _/___/_____ n. ore__________

Punteggio aggiuntivo per ulteriori qualifiche  conseguite o corsi di aggiornamento frequentati, negli ultimi 5 anni, attinenti alla materia oggetto della docenza,  ciascuno di durata non inferiore a 12 ore documentabili.  Punti 0,2 per ogni titolo o qualifica

Denominazione corso

Soggetto erogatore

Data __/___/______
Durata in ore _____________

Denominazione corso

Soggetto erogatore

Data __/___/______
Durata in ore _____________

Denominazione corso

Soggetto erogatore

Data __/___/______
Durata in ore _____________

-

2)	□  di aver avuto rapporti di collaborazione per docenza con l’Amministrazione      	   Regionale nel biennio 2014-2015  
ovvero
	□  di  non aver avuto rapporti di collaborazione per docenza con   			      l’Amministrazione Regionale nel biennio 2014-2015  

Il sottoscritto dichiara altresì di essere in possesso (a pena di esclusione) dei seguenti requisiti:

•	Età superiore ad anni 18 ed  inferiore ad anni  65 alla data di pubblicazione dell’ avviso pubblico;
•	cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell’U.E.;
•	godimento dei diritti civili e politici;
•	assenza di  condanne penali che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia, la costituzione del rapporto di collaborazione con pubbliche Amministrazioni;
•	assenza nell’esercizio della propria attività di errore grave;
•	assenza di colpa nel fornire false dichiarazioni/informazioni in relazione ai suddetti requisiti.

Il sottoscritto si impegna a rispettare il codice di comportamento dei dipendenti  e dei dirigenti della Regione Autonoma della Sardegna (DGR 3/7 del 31/01/2014, art. 2- ambiti di applicazione).

DATA _________________  				FIRMA: _____________________________________
                       						          (per esteso) 
Informativa ai sensi D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalla disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
DATA _________________  				FIRMA: _____________________________________
                       						             (per esteso) 

Allegare alla presente una fotocopia di un  documento di identità in corso di validità ed il curriculum vitae sottoscritto in calce e siglato in ogni pagina. 

Le domande non sottoscritte e/o prive della fotocopia del  documento di identità in corso di validità saranno escluse.

L'Amministrazione Regionale declina ogni responsabilità per dati incompleti o mancanti o illeggibili nelle sezioni sopraindicate. Le informazioni incomplete o mancanti o illeggibili nella presente domanda non potranno essere compensate da quelle eventualmente riportate in modo esatto nel curriculum.

Foglio / 4