BOLLO. Vedasi  art 4 dell’avviso.

modulo per la richiesta del contributo
EPIGRAFE
Il sottoscritto ______________________________________, nato a __________ il _________,  tel./cell. _____________________________, C.F. __________________, legale rappresentante della associazione __________________________________________________________________________, CF/P.Iva (dell’associazione) con sede in ___________________________________ Via _____________________ n.______ CAP____________, ai sensi della Deliberazione della Giunta Regionale n.49/34 del 27.10.2017
CHIEDE
□ LINEA A, a titolo di cofinanziamento, un contributo finanziario a sostegno delle spese per la realizzazione DEL/dei progetto/I, di cui alla seguente dichiarazione, per cui l’associazione è risultata beneficiaria di contributo nell’ambito del programma Erasmus plus 2017.  Il contributo richiesto è pari a ______________________.
□ LINEA B, a titolo di cofinanziamento, un contributo finanziario a sostegno delle spese per la realizzazione del progetto ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________, nella qualità di associazione dotata di esperienza in progetti di mobilità giovanile. Il contributo richiesto è pari a ______________________.

Si allega:
A.	Dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentate secondo il modello allegato all’avviso;
B.	Copia del documento di identità del legale rappresentante, in corso di validità;
C.	Copia dei progetti ammessi al Programma Erasmus+ 2017, comprensivo del prospetto dettagliato delle spese e delle entrate preventivate e del relativo cronoprogramma; (valevole solo in caso di richiesta di contributo per la linea A);
D.	Copia del progetto presentato relativamente alla linea B (valevole solo in caso di richiesta di contributo per la linea B)
E.	[ ]	copia dell’atto costitutivo e copia dello statuto dell’associazione richiedente;
[ ]	dichiarazione relativa al deposito dell’atto costitutivo e dello statuto dell’associazione presso il Servizio Politiche per la Formazione Terziaria e per la Gioventù di questa Amministrazione regionale, prot. n. __________, del _____________, con l’indicazione che gli stessi non hanno subito modifiche rispetto alla versione originale;
[ ]	copia dei verbali di approvazione delle modifiche apportate dall’Assemblea dei soci relative all’atto costitutivo e allo statuto dell’associazione depositati presso il Servizio Politiche per la Formazione Terziaria e per la Gioventù di questa Amministrazione regionale, prot. n. __________, del _____________. 
_____________, ________________
(luogo e data)
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(Firma del legale rappresentante)
Trattamento dei dati personali 
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) e successive modifiche ed integrazioni, si rende noto che i dati personali forniti con le domande e con la dichiarazione nonché  con la documentazione prevista nella presente “Richiesta di contributo” saranno trattati, anche mediante strumenti informatici, per le finalità inerenti al procedimento di cui alla presente Richiesta e potranno essere comunicati ai soggetti a ciò legittimati a norma di legge.
Il conferimento dei dati personali di cui al comma 1 è obbligatorio ai fini dell’accertamento dei requisiti di ammissibilità delle domande.
All’interessato spettano i diritti previsti dall’articolo 7 del D.Lgs n. 196/2003.

Si informa che il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Regione Autonoma della Sardegna, con sede nel Viale Trieste 186 a Cagliari, e che l’incaricato del trattamento dei dati è il Direttore del Servizio Università e politiche giovanili dell’Assessorato della Pubblica istruzione, beni culturali, informazione, spettacolo e sport Ing,. Alessandro Corrias.
Consenso al trattamento dei dati personali.
Con l’apposizione della firma in calce il sottoscrittore prende visione di quanto sopra riportato rilasciando il consenso per l’intero trattamento dei dati personali, eventualmente anche “sensibili”, secondo quanto stabilito dalla legge e dalla presente informativa.
_____________, ________________
(luogo e data)
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(Firma del legale rappresentante)