DICHIARAZIONE 
EPIGRAFE
Il sottoscritto ______________________________________, nato a __________ il _________,  tel./cell. _____________________________, C.F. __________________, legale rappresentante della associazione __________________________________________________________________________, CF/P.Iva (dell’associazione) con sede in ___________________________________ Via _____________________ n.______ CAP____________, ai sensi della Deliberazione della Giunta Regionale n.49/34 del 27.10.2017, con riferimento al procedimento di “CONCESSIONE DI CONTRIBUTI PER LA REALIZZAZIONE DI PROGETTI DI MOBILITÁ GIOVANILE INTERNAZIONALE, DI PROMOZIONE DELL'INTERCULTURALITÀ E DELLA CITTADINANZA EUROPEA; PROMOZIONE DEGLI SCAMBI GIOVANILI.” ed in allegato alla relativa richiesta di contributo 

DICHIARA
ai sensi dell’art 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue.
a)	Dichiarazioni generali
a)	Dichiara che l’associazione di cui all’epigrafe è legalmente costituita ed ha sede operativa in Sardegna;
b)	Dichiara che il dichiarante è il legale rappresentate dell’associazione di cui all’epigrafe;
c)	Dichiara che la situazione si trova in una situazione di regolarità fiscale e contributiva;
d)	Dichiara che l’Associazione non ha, ai sensi dell’articolo 14 della L.R. n. 5 del 11.4.2016, a qualsiasi titolo, debiti maturati negli ultimi cinque anni o debiti non totalmente rimborsati nei confronti dell’Amministrazione regionale e delle sue articolazioni organizzative, nei confronti degli Enti strumentali, in particolare degli E.R.S.U., e delle società controllate e partecipate della Regione Sardegna.
e)	Dichiara che le copie fotostatiche/digitali dei documenti di cui al seguente elenco sono conformi all’originale:
Tipologia del documento	Descrizione del documento	

		
(aggiungere righe se necessario)
f)	Dichiara che la copia fotostatica/digitale dell’atto costitutivo e la copia fotostatica/digitale dello statuto sono conformi all’originale, se presentate. (Si ricorda che in caso tali documenti siano già nella disponibilità del Servizio Politiche per la Formazione Terziaria e per la Gioventù non devono essere prodotti salvo dichiarare il procedimento per cui sono state presentati. Indicare l’eventuale procedimento: ____________________________ ______________________________________________________________________

b)	Dichiarazioni valevoli solo in caso di presentazione di istanza di finanziamento di contributo per la linea A
a.	Dichiara che l’associazione è risultata beneficiaria del finanziamento Erasmus plus per l’anno corrente (2017) per almeno un progetto. (Indicare nella prima colonna un numero progressivo e nella seconda dichiarare i progetti finanziati indicando il relativo titolo)
Prog. 	Titolo del progetto	
1		
2		
(aggiungere righe se necessario)

Per ciascun progetto replicare la seguente sezione di dichiarazione
Progressivo progetto		
Valore complessivo del progetto		
Quota di cofinanziamento		
Quota richiesta di cofinanziamento		
Numero di giovani coinvolti		

b)	Dichiara che i progetti dichiarati nel precedente punto a) ed allegati alla presente richiesta sono copie conformi di quelli finanziati dall’Agenzia Nazionale Giovani per il programma Erasmus plus 2017;
c)	Dichiara che i progetti dichiarati nel precedente punto a) rispettano i tempi di cui ai relativi cronoprogrammi;
d)	Dichiara che per i progetti dichiarati l’associazione non ha beneficiato di altri finanziamenti pubblici, anche a titolo di cofinanziamento
c)	Dichiarazioni valevoli solo in caso di presentazione di istanza di finanziamento di contributo per la linea B
a.	Dichiara che l’associazione di cui all’epigrafe ha almeno uno dei seguenti requisiti (barrare una o più delle seguenti caselle):
□ aver beneficiato di almeno un intervento Erasmus plus nel triennio 2014-2016; 
□ aver beneficiato di almeno un finanziamento di cui alla L.R. 3/2009 nel triennio 2014-2016; 
b.	Dichiara che il progetto per cui è richiesto il contributo per la linea B è quello presentato in allegato alla presente richiesta e ha titolo:______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________;
c.	Dichiara che il progetto proposto ha le seguenti caratteristiche:
Valore complessivo del progetto		
Quota richiesta di finanziamento con il presente avviso		
Numero di giovani coinvolti		

d)	Dichiara che il progetto di cui al punto 5 è conforme nei tempi rispetto al cronoprogramma allegato o in esso contenuto;
e)	Dichiara che per il progetto dichiarato l’associazione non ha beneficiato di altri finanziamenti pubblici, anche a titolo di cofinanziamento;
f)	Dichiara che il progetto può essere condotto e concluso dall’associazione in quanto dotata di esperienza in progetti di mobilità giovanile;
g)	Dichiara che tale esperienza è sostenuta dai seguenti indicatori maturati nell’ultimo triennio 2014-2016:
a.	_______ numero dei progetti finanziati attraverso il programma Erasmus plus;
b.	_______ il numero di progetti finanziati attraverso la L.R. n. 3/2009 art. 9, comma 9, lett. e);
c.	_______  il numero di giovani già inviati all’estero nell’ultimo triennio;
d.	_______  il numero di accreditamenti al Servizio Volontario Europeo (SVE).

h)	 Dichiara che in relazione al numero di giovani inviati all’estero nell’ultimo triennio di cui al precedente punto dichiarativo g.c, tale invio è avvenuto ripartito per progetto secondo il seguente prospetto:
Titolo del progetto	Periodo di soggiorno all’estero (indicare mese e anno di inizio e mese e anno di fine)	Numero di giovani interessati dal progetto	

			
(aggiungere righe se necessario)
4)	Altre Dichiarazioni 
1.	Dichiara di aver preso visione e di accettare tutte le disposizioni indicate nell’Avviso pubblico. Dichiara di impegnarsi ad utilizzare il contributo esclusivamente per la finalità per cui è stato richiesto.
2.	Dichiara di impegnarsi a fornire la documentazione giustificativa necessaria alla rendicontazione delle attività finanziate.
3.	Dichiara di prendere atto delle modalità di erogazione del contributo indicate nell’Avviso pubblico e di essere consapevole che le modalità di rendicontazione saranno indicate nella lettera di assegnazione del predetto contributo.

_____________, ________________
(luogo e data)
_____________________________
(Firma del legale rappresentante)