Title: I sottoscritti _______________________________________________________ residenti in ____________________, Via ________________________, n° ______, Tel
Author: Antonio Scanu
Last saved by: archivista
Company: Comune di Oristano

Mod. Allegato A/1 

BOLLO
€  14.62

                                                                                    AL SERVIZIO PREVIDENZA E 
                                                                                                ASSISTENZA E F.I.T.Q.                                                                                        
                                                                                                     VIALE TRIESTE, 190 
09123 - CAGLIARI 
 
TEL. 070.6067855
TEL. 070.6066136
 FAX 070.6067864
WWW.regione.sardegna.it 
E-mail: aagg.personale.fitq@regione.sardegna.it

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
Alla gara a procedura aperta  per l’appalto del servizio “SOGGIORNO CLIMATICO 2010 PER EX DIPENDENTI DELLA REGIONE SARDA ISCRITTI AL F.I.T.Q.”. 

N.B. Nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese ogni componente deve presentare singola dichiarazione

Il sottoscritto ______________________________________________________________ nato a ___________________________________________ il _______________________, residente nel Comune di ______________________________ Provincia ____________ Stato __________________ Via/Piazza ______________________________ n. ________ In qualità di _______________________________________________________  della Ditta   
__________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________ Provincia _______________
Stato _________________________ Via/Piazza _________________________ n. _______ avente codice fiscale numero  ________________________________________________ e   partita I.V.A. numero _________________________________________________________
telefono  ________________  fax __________________ E-mail ______________________ 

con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta,

CHIEDE

di essere ammesso alla gara a procedura aperta indicata  in oggetto, a cui intende partecipare:
(barrare la casella corrispondente alla modalità prescelta)
□	Come impresa singola
□	In associazione o Consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare denominazione e sede legale di ciascuna impresa)
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 

In caso di R.T.I. indicare se costituito o costituendo e la capogruppo.

A tal fine allega alla presente istanza:
 
1. Capitolato speciale d’appalto sottoscritto in ogni sua pagina con timbro e firma, in segno di integrale accettazione;
2. Dichiarazione sostitutiva, resa, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, attestante il possesso dei requisiti per la partecipazione alla gara (allegato A/2);
3. Dichiarazione/i sostitutiva/e resa/e, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (allegato A/3) dai seguenti soggetti: _______________________________________ 
____________________________________________________________________
 4. Fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore;
 5. Cauzione provvisoria così come indicato all’art. 6, lett. e) del presente bando.
6. Altro _______________________________________________________________
Qualora il sottoscrittore sia un procuratore allegare, pena l’esclusione dalla gara, anche la procura speciale in originale o copia fotostatica accompagnata da una dichiarazione sostitutiva,  ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, del legale rappresentante corredata dalla copia fotostatica di un suo documento in corso di validità;

Eventuali comunicazioni dell’Amministrazione appaltante, inerenti la gara in oggetto, dovranno essere inviate a: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tel n. ___________________________ Fax n. ________________________________ 

 
(Luogo e data)

_______________________________  

Timbro e firma del Legale Rappresentante

__________________________________