BANDO DI ATTUAZIONE DELLA MISURA 4.1  DEL FONDO EUROPEO PER LA PESCA 2007- 2013
Sviluppo sostenibile delle zone di pesca
(artt. 43, 44  e 45 Regolamento (CE) 1198/2006)

ALLEGATO A
Fac-simile “Richiesta di partecipazione alla selezione di un gruppo per l’attuazione di una strategia di sviluppo sostenibile in una zona di pesca tra quelle ritenute ammissibili per l’attuazione dell’Asse IV individuate dal Decreto dell’Assessore dell’Agricoltura e della Riforma Agro-pastorale n. 622/DecA/21 del 05/03/2010 ss.mm.ii.”.   

ARGEA SARDEGNA 
Area di Coordinamento Attività Ispettive
                             Viale Adua, 1
                             07100 Sassari

Il sottoscritto _________________________________________ in qualità di __________________________________________________________ del gruppo denominato ______________________________________________________________________ con sede in _____________________________________ provincia ______________ via/piazza _________________________________________ tel. _________________  fax _____________________ 
e-mail _________________________________________ PEC o strumento analogo ___ ______________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione di un gruppo per l’attuazione di una strategia di sviluppo sostenibile in una zona di pesca tra quelle ritenute ammissibili per l’attuazione dell’Asse IV individuate dal Decreto dell’Assessore dell’Agricoltura e della Riforma Agro-pastorale n. 622/DecA/21 del 05/03/2010 ss.mm.ii.   
La problematica specifica che il gruppo (nome del gruppo) _______________________________________ intende affrontare è (descrivere sinteticamente) ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tale fine è stata elaborata la strategia di sviluppo descritta nel Piano di sviluppo locale allegato. Il gruppo si impegna a cofinanziare l’attuazione della strategia con proprie risorse finanziare per importo complessivo di ________________________________ euro (indicare la somma totale destinata dai partner del gruppo, o dal gruppo nel suo complesso,  al cofinanziamento delle azioni programmate per l’attuazione della strategia).
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000
DICHIARA
1- DATI ANAGRAFICI
di essere nato a _______________________________________, provincia _________ il ______________, e di essere residente in ______________________________, provincia _____________ via/piazza ________________________ C.F. ______________________________________________
2 - REQUISITI DI AMMISSIBILITA’ 
- che il gruppo è composto 
•	da una percentuale di rappresentanti pari a _______ 
•	da una percentuale di enti pubblici pari a _______
•	da una percentuale di rappresentanti di altri pertinenti settori locali di rilievo in ambito socioeconomico e ambientale del  territorio individuato pari al _______
- che il gruppo possiede personalità giuridica 
oppure 
- che il gruppo è il frutto di un accordo tra diversi soggetti che hanno individuato al loro interno un componente che funge da dirigente amministrativo;
- che il gruppo dispone di capacità amministrativa e finanziaria adeguata per gestire gli interventi e assicurare che le operazioni previste dal piano di sviluppo locale siano portate a termine con successo;
- (qualora l’area interessata dal piano di sviluppo locale proposto interessasse solo una parte della zona ammissibile come definita nel paragrafo 3.1 del bando) che l’area individuata rimane ammissibile per l’attuazione dell’Asse IV in quanto rispetta entrambi i parametri previsti dal punto 6.2.4.3, lettera b e c, del Programma Operativo del FEP:
•	presenta una popolazione residente di almeno 30.000 abitanti in generale e di 15.000 nelle aree ad insularità minore (punto 6.2.4.3, lettera b, del P.O. del FEP),
•	il rapporto tra occupati nella pesca e nelle attività connesse rispetto agli occupati totali è pari ad almeno il 2% (punto 6.2.4.3, lettera c, del P.O. del FEP).
ALLEGA
in duplice copia la seguente documentazione (barrare la casella di interesse)
•	piano di sviluppo locale redatto secondo il “Formulario per la redazione del piano di sviluppo locale” di cui all'Allegato B del bando di attuazione della misura 4.1 del Fondo Europeo per la Pesca 2007- 2013 e relativi allegati;
•	(nel caso in cui il piano di sviluppo sia finanziato da partner del gruppo), lettera d'intenti del partner del gruppo redatta secondo lo schema di cui all’Allegato C del bando di attuazione della misura 4.1 del Fondo Europeo per la Pesca 2007- 2013;
•	copia conforme all’originale dell’atto costitutivo e dello statuto del gruppo;
•	(nel caso di un gruppo costituito a seguito di un accordo sottoscritto tra diversi soggetti che non genera una struttura avente personalità giuridica): copia conforme all’originale dell’accordo sottoscritto dai soggetti autorizzati ad impegnare giuridicamente e finanziariamente ciascun partner del gruppo;
•	(nel caso di un gruppo costituito come società di capitali): copia del certificato di iscrizione al registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura con le annotazioni antimafia oppure copia della domanda di iscrizione; 
•	(nel caso di un gruppo non iscritto al registro delle imprese): copia del certificato di iscrizione nel pertinente registro delle persone giuridiche oppure copia della domanda di iscrizione;
•	(se la domanda non è presentata dal rappresentante legale del gruppo o da altra persona appositamente individuata all’atto della formale costituzione del gruppo) copia conforme all’originale della procura speciale o dell’atto equipollente con il quale il gruppo conferisce il mandato con rappresentanza per la sottoscrizione della presente domanda;
•	cartografia dell’area interessata che evidenzia il territorio interessato dalla strategia proposta dal gruppo.

luogo e data ________________________                    firma _____________________________________

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

luogo e data ________________________                         firma _____________________________________
(sottoscrizione non autenticata del responsabile amministrativo del gruppo, con allegata copia fotostatica di documento di identità in corso di validità).