MODULO 2

MODULO DI ACCETTAZIONE DELLA BORSA
Borse di studio per la frequenza del IV anno 
delle scuole secondarie di II grado in paesi anglofoni 

Spettabile 
RTI - SA.SP.IN. c/o SGT10 
Via Grecale, 21 - 09126  CAGLIARI

OGGETTO: SARDEGNA SPEAKS ENGLISH - Borse di studio per la frequenza del IV anno delle scuole secondarie di II grado in paesi anglofoni nell’anno scolastico 2011/12

Il sottoscritto/a __________________________________________, nato/a a __________________________ provincia (_____) il ___/___/_____, e residente in __________________________________, provincia (____), via __________________________________________ Codice Fiscale _____________________________ telefono ____/____________, indirizzo e-mail ___________________@________________, in qualità di genitore (o di colui che esercita la patria potestà) dello studente _________________________________________________ nato a _______________ il ___/___/_____, Codice Fiscale ___________________________, alunno della classe terza presso la Scuola _______________________________________________ di ____________________ nell’anno scolastico 2010/11
inserito in posizione utile in graduatoria,fa domanda per l’erogazione della borsa di studio per la frequenza del IV anno della scuola secondaria di II grado in Paesi anglofoni
dichiara
a)	di accettare la borsa di studio per il proprio figlio;
b)	che il proprio figlio frequenterà il IV anno di studio nel seguente Paese anglofono: __________________________________________________________________________________;
c)	che il IV anno si svolgerà da _________________________ a _______________________ dell’anno scolastico 2011/12;
d)	di aver individuato il seguente Ente, quale Organismo responsabile dello scambio: ________________________________________ di ______________________________;
e)	di impegnarsi al rimborso dell’importo della Borsa di Studio erogata nel caso in cui non vengano rispettati i presupposti e/o le condizioni stabiliti dal punto 6 del Bando;
f)	di essere a conoscenza della sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 conseguenti a false dichiarazioni;
g)	che il proprio figlio non ha riportato debiti formativi alla fine dell’anno scolastico 2010/11;
allega
1.	copia del proprio documento di identità______________ n. ____________ rilasciato il _____________ da _________________________
2.	dichiarazione sostitutiva dell’Organismo responsabile dello scambio che attesta il possesso dei requisiti indicati all’art. 6 del Bando;
3.	copia del documento di identità del Responsabile Legale dello stesso Organismo.

Chiede che l’importo della borsa venga accreditato con la seguente modalità: (barrare la casella di interesse)

•	mediante accreditamento sul c/c bancario n. (inserire il codice IBAN completo):
																																		
intestato al sottoscritto e _______________________________________ (eventuale cointestatario del conto);
•	mediante l’emissione di un assegno circolare intestato al sottoscritto, da inviare al seguente indirizzo: __________________________________________________________________________________.

Autorizza l’Amministrazione regionale al trattamento dei dati, ai sensi del D.L. 196/2003, artt. 7 e 13.

______________________, lì __________________

La domanda dovrà essere compilata chiaramente	Firma del Genitore o di chi ne fa le veci
e dovrà risultare completa in ogni sua parte	________________________________
a pena di esclusione