Allegato 1 quater

Dichiarazione raggruppamenti temporanei di imprese da costituire o consorzi ordinari da costituire (ex art. 37, comma 8 del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 ai fini dell’ammissibilità alla procedura di gara aperta – CIG 059271972F indetta dalla Regione Autonoma della Sardegna ai fini dell’affidamento del servizio di digitalizzazione, indicizzazione e gestione informatizzata dei fascicoli del personale della Regione Autonoma della Sardegna

Indicare tutte le imprese che faranno parte del futuro raggruppamento temporaneo:

Impresa n. 1.
Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………..  
Data e luogo di nascita: ……………………………………...……….. (prov. ….....), il ….../...…/……...
Cod. fisc.: ………………………………………………………………………………….......……………...
Residenza: (CAP ….….…….) …..………………………...………………………..…… (prov. ….….....)
Indirizzo: ……………………….......……………………………………………………………….…………
Telefono: ………………………………………………………………………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante (eventualmente delegato con procura generale/speciale in data ……………. a rogito del Notaio ………………………………….……….….. rep. n. ……………..)
 dell’impresa …..……………………………………….……………………………………………………...
………………………………………….……….………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………………
forma giuridica ………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale ……………….………………….. - partita IVA. …………………….………………………
sede legale: (CAP ………….) ……………..…………...………………………..……….… (prov. ……..)
telefono: ………………..…. – fax: ……..…………… - E-mail: …………..………………………………

Impresa n. 2.
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………….
Data e luogo di nascita: ……………………………………...……….. (prov. ….....), il ….../...…/……...
Cod. fisc.: ………………………………………………………………………………….......……………...
Residenza: (CAP ….….…….) …..………………………...………………………..…… (prov. ….….....)
Indirizzo: ……………………….......……………………………………………………………….…………
Telefono: ………………………………………………………………………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante (eventualmente delegato con procura generale/speciale in data ……………. a rogito del Notaio ………………………………….……….….. rep. n. ……………..)
 dell’impresa …..……………………………………….……………………………………………………...
………………………………………….……….………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………………
forma giuridica ………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale ……………….………………….. - partita IVA. …………………….………………………
sede legale: (CAP ………….) ……………..…………...………………………..……….… (prov. ……..)
telefono: ………………..…. – fax: ……..…………… - E-mail: …………..………………………………

Impresa n. 3.
Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………. Data e luogo di nascita: ……………………………………...……….. (prov. ….....), il ….../...…/……...
Cod. fisc.: ………………………………………………………………………………….......……………...
Residenza: (CAP ….….…….) …..………………………...………………………..…… (prov. ….….....)
Indirizzo: ……………………….......……………………………………………………………….…………
Telefono: ………………………………………………………………………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante (eventualmente delegato con procura generale/speciale in data ……………. a rogito del Notaio ………………………………….……….….. rep. n. ……………..)
 dell’impresa …..……………………………………….……………………………………………………...
………………………………………….……….………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………………………………………………
forma giuridica ………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale ……………….………………….. - partita IVA. …………………….………………………
sede legale: (CAP ………….) ……………..…………...………………………..……….… (prov. ……..)
telefono: ………………..…. – fax: ……..…………… - E-mail: …………..………………………………

dichiarano

ai sensi e per gli effetti degli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevoli della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazioni od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità e consapevoli, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la R.T.I. decadrà dai benefici per la quale è stata rilasciata ed ai fini della partecipazione alla procedura di gara CIG 059271972F

1.	che in caso di aggiudicazione si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla seguente impresa, che assumerà la qualifica di mandataria:
impresa …………………………………………………………………………………………………
2.	che si impegnano ad uniformarsi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.;

3.	che le parti di servizio che saranno eseguite dalle singole imprese raggruppate sono:
impresa: ………………………….……………… - …………….……………………………………
impresa: …………………………….…………… - …………….……………………………………
impresa: …………………………….…………… - …………….……………………………………

4.	di essere informati, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e dei procedimenti connessi.

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	(luogo e data)			___________________________________
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(firma del/i titolare/i o legale/i rappresentante/i delle imprese)

Attenzione
a pena di esclusione
la dichiarazione deve essere inserita nella busta A(Documentazione) con allegata:
-	fotocopia non autenticata di un valido documento di identità dei dichiaranti oppure, nel caso di concorrente non residente in Italia, idonea documentazione equivalente resa secondo la legislazione dello stato di appartenenza;
-	nel caso di dichiarazione resa da un procuratore/delegato: copia semplice di procura o delega e fotocopia semplice di un valido documento di identità del dichiarante e del mandante.