Allegato 4

Dichiarazione dell’impresa concorrente rilasciata anche ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 ai fini dell’ammissione alla procedura di gara aperta - CIG 059271972F indetta dalla Regione Autonoma della Sardegna ai fini dell’affidamento del servizio di digitalizzazione, indicizzazione e gestione informatizzata dei fascicoli del personale della Regione Autonoma della Sardegna.

Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________ nat_ il _________________________ a _________________________________________________
residente a ________________________________________________________________________
codice fiscale______________________________________________________________________
in qualità di _______________________________________________________________________
dell'impresa _______________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________________
con codice fiscale _______________________ e con partita IVA n° ___________________________
Fax n° ________________, Telefono n° ________________, 
e-mail _____________________________

di seguito denominata Impresa

ai sensi e per gli effetti degli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazioni od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per la quale è stata rilasciata ed ai fini della partecipazione alla procedura di gara, CIG 059271972F

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(compilare tutte le parti di pertinenza ed in caso di dichiarazione alternativa indicare con una X l’opzione che interessa)

a)	che l’impresa, al fine di rispettare i requisiti di ordine speciale prescritti nel bando di gara fa riferimento alle capacità economiche, finanziarie, tecniche e organizzative possedute dal soggetto ausiliario appresso specificato;
b)	che i requisiti di ordine speciale prescritti nel bando di gara di cui il concorrente è carente, e dei quali si avvale per poter essere ammesso alla gara ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006, sono i seguenti:
1) ___________________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________________;
6) ___________________________________________________________________________;
c)	che le generalità del soggetto ausiliario della quale si avvale per i requisiti di ordine speciale da questo posseduti e messi a disposizione a proprio favore, sono le seguenti:
Soggetto ______________________________________________________________________
Legale Rappresentante __________________________________________________________
Sede legale: Via ________________________ n° ______ Comune _________________________________________ C.A.P. ____________
Codice Fiscale n. ______________________ Partita I.V.A. n. ____________________________
iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _____________________ al n._________________ in data _________________;
d)	alternativamente 
□	che l’impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo e che il legame giuridico ed economico esistente deriva dal fatto che:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	che l’impresa ausiliaria NON appartiene al medesimo gruppo.
In tal caso allegare, in originale o copia autentica, a pena di esclusione, il contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto. Dal contratto discendono i medesimi obblighi previsti dall’art. 49, comma 5, D.Lgs. n. 163/2006 in materia di normativa antimafia nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di gara. 
e)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e dei procedimenti connessi;

___________________________
	(luogo e data)			___________________________________
								(il dichiarante)

Attenzione
a pena di esclusione
la dichiarazione deve essere inserita nella busta A(Documentazione) con allegata:
-	fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del dichiarante oppure, nel caso di concorrente non residente in Italia, idonea documentazione equivalente resa secondo la legislazione dello stato di appartenenza;