Scheda di iscrizione Concorso VISIONI SULLA COSTA 2011 – ALLEGATO A	

_l_ sottoscritto/a 
Nome		Cognome		Data di nascita		
Indirizzo		Città		CAP		
Tel.		E-mail		
Professione			

Referente per conto di (effettuare la selezione con una X)
□ Sé stesso     
□ Associazione__________________________________________________
□ Società______________________________________________________
□ Altro________________________________________________________	

CHIEDE
di essere iscritto al Concorso “Visioni sulla costa” 2011 per la seguente sezione:
□ Video 
□ Fotografia	

Luogo e data                                                                                                              Firma 
___________________________

DICHIARAZIONE GENITORE O TUTORE LEGALE
Nome e Cognome ______________________________________________________________
Data e luogo di nascita ___________________________________________________________________
tel. ______________________ email________________________________________________________
(compilare solo se diverso da quello indicato sopra)
Indirizzo_______________________________________Cap_________Città ________________________
Il genitore o tutore legale sopraindicato dichiara di voler iscrivere il proprio figlio __________________________al Concorso di immagini “Visioni sulla costa” 2011.

Luogo e data                                                                                                              Firma 
___________________________

Titolo dell'opera:		
Anno di realizzazione:		
Durata :		
Luogo della ripresa:		
Breve descrizione dell'immagine:		
Regia:		
Sceneggiatura:		
Scenografia:		
Fotografia:		
Montaggio:		
Interpreti:		
Sponsor/finanziatori:		
	SI	NO	AUTORE	
Musica				
Brani musicali amatoriali / classici				
Brani musicali commerciali				
Brani musicali con Diritti acquisiti				
Opera inedita				
Se no indicare a quali manifestazioni è stata presentata l'opera ed eventuali premi vinti:		

Con la presente scheda di iscrizione allega e invia:	SI	NO	
			
una stampa 30x40 cm			
copia dell'opera in CD/DVD			
foto della scena			
locandina del film			
Trascrizione titoli testa e coda			
altro			

*Da compilare solo per l’iscrizione alla sezione video
*Da  compilare solo per l’iscrizione alla sezione fotografia

e DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità ed ai sensi della normativa vigente

Di accettare incondizionatamente quanto contenuto nel bando e che quanto contenuto nella presente Scheda d’iscrizione corrisponde a verità. 

e più specificamente DICHIARA
•	Di essere il titolare esclusivo e legittimo di tutti i diritti di autore e di sfruttamento, anche economico, di ciascuna opera e di ogni suo componente.
•	Che i contenuti della stessa sono nella sua disponibilità e non violano le leggi o i regolamenti vigenti o i diritti dei terzi e in particolare, diritto d’autore, diritto all’immagine, segni distintivi, brevetto per invenzioni industriali.
•	Di essere responsabile del contenuto delle proprie opere e che l’opera non presenta contenuti a carattere diffamatorio, manlevando e mantenendo indenne l’organizzazione del Concorso da qualsiasi pretesa e/o azione di terzi, da tutte le perdite, danni, responsabilità, costi, oneri e spese di qualsivoglia natura che dovessero essere sostenute a causa del contenuto dell’opera e della sua proiezione in pubblico.
•	Di cedere all’Agenzia Conservatoria delle Coste il diritto di registrazione, trasmissione, uso e riproduzione dell’opera qui regolata a titolo gratuito per iniziative didattico – culturali - divulgative non a scopo di lucro.
•	Di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere.
•	Di essere compiutamente informato delle finalità e modalità del trattamento, anche informatico, dei dati personali e conferisce il proprio consenso ad utilizzare le informazioni inviate per tutti gli usi connessi al Concorso ed alle, eventuali, manifestazioni collegate, ai sensi della Legge 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni.

Luogo e data                                                                                  Firma 

N.B. Se minorenne, occorre indicare i dati di un genitore o tutore legale che deve provvedere a sottoscrivere il presente modulo in tutte e tre le pagine negli spazi per la firma