Unione Europea
Fondo Sociale 
Europeo	

Ministero del  Lavoro e delle
Politiche Sociali
	 
Regione 
Autonoma della 
Sardegna	
REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Assessorato del Lavoro Formazione Professionale
Cooperazione e Sicurezza Sociale 
Servizio Coordinamento delle attività territoriali del lavoro e formazione	
DOMANDA CON VALENZA DI AUTOCERTIFICAZIONE PER IL CONFERIMENTO DI INCARICO DI DOCENZA  	

Al Servizio Coordinamento delle attività territoriali del lavoro e formazione 
	Via L. Auzzas, 1/F - Sassari

Codice locale del Corso	Denominazione del Corso 	Sede	
10131RGPAN111098	Estetista specializzazione 	Sassari 	

Materia e/o modulo per cui si intende proporre la propria candidatura	Monte Ore	

		

		

Cognome																															

Nome																															

Nato/a  a																							il							
																									G	G	M	M	A	A	

Codice Fiscale																	
L=Lettera  N= Numero	L	L	L	L	L	L	N	N	L	N	N	L	N	N	N	L	

Comune di Residenza																							Prov.			

Via, Piazza e numero																							C	A	P						

Telefono																															
Cellulare																															
Indirizzo di posta elettronica 																															
DOMICILIO ( da compilare se diverso da quello di residenza)
Comune di 																							Prov.			

Via, Piazza e numero																							C	A	P						

Il sottoscritto dichiara: 

1)	di essere in possesso dei seguenti requisiti, di cui all’art. 2 dell’ ”Avviso pubblico” per il conferimento incarichi di docenza, di seguito riportati:

a)	Laurea in Medicina e Chirurgia con specializzazione in Dermatologia conseguita il _______________________________;

b)	Diploma di Perito Industriale specializzazione in Elettrotecnica ed automazione o Meccanica conseguito il ___________________________ più certificata esperienza professionale nel settore di pertinenza non inferiore a 3 anni.

2)	Di essere in possesso, oltre i sopra citati requisiti, dei seguenti titoli:
 Titolo		
Certificata esperienza professionale nel settore di pertinenza in qualità di lavoratore autonomo/dipendente 	
Anni _______
 	
Attività di esperienza didattica, congrua alla materia oggetto del presente avviso, presso Centri Regionali di Formazione Professionale e/o Agenzie formative accreditate	Ore __________

DATA _________________  				FIRMA: _____________________________________
                       						             (per esteso) 
Informativa ai sensi D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. 
DATA _________________  				FIRMA: _____________________________________
                       						             (per esteso)