ASSESSORATO AFFARI GENERALI, PERSONALE E RIFORMA DELLA REGIONE

•	Servizio Affari Generali, bilancio e supporti direzionali

Oggetto: Avviso pubblico per la costituzione di un elenco di esperti ai quali conferire incarichi peritali per lo svolgimento delle attività previste dall’art. 2, comma 6, della Legge Regionale 3 luglio 1998, n. 21.     
(la domanda deve essere compilata in stampatello)

Il/La sottoscritto/a                                                            nato/a a
il                                     residente in
indirizzo:
tel.                              cell.    
e-mail:                                          pec:                                fax:
codice fiscale:
P. IVA:

CHIEDE
di essere inserito nell'elenco di esperti finalizzato al conferimento di incarichi peritali per lo svolgimento delle attività descritte nell’Avviso Pubblico in oggetto.

A tal fine dichiara, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n.445), sotto la sua personale responsabilità:

DICHIARA
1.	di possedere i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 “requisiti di ordine generale” del d.lgs. n. 163 del 12 aprile 2006 “Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture in attuazione alle Direttive 2004/17/CE”
2.	di essere a conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell'Avviso pubblico;
3.	di essere iscritto dalla data del --------------------------------all’albo, ordine o collegio dei/degli  --------------
------------------------------------------------che, ai sensi della normativa vigente, abilita all’esercizio dell’attività di accertamento e valutazione dei danni a beni mobili, immobili, animali e/o persone;
4.	di esercitare la propria attività presso il seguente domicilio: 
indirizzo                                                            CAP                          comune                             
5.	di esercitare la propria attività professionale nella/e seguente/i provincia/e della Sardegna: (barrare una o più caselle):
□ Cagliari
□ Carbonia-Iglesias
□ Medio Campidano
□ Nuoro
□ Ogliastra
□ Olbia-Tempio
□ Oristano
□ Sassari

Allega i seguenti documenti:

•	dettagliato curriculum vitae secondo il formato europeo, datato e firmato, nel quale dovranno essere indicate con precisione le esperienze professionali maturate in tema di accertamento e valutazione dei danni a beni mobili, immobili, animali e/o persone;
•	fotocopia di un documento di identità in corso di validità.

Data                                                          					Firma