Title: ALLEGATO A
Author: Xp Professional Sp2b Italiano
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Da
bollo

Schema domanda (Mod.A/2012)
(salvo esenzione)
Regione Autonoma della Sardegna
Presidenza della Regione
Direzione Generale della Presidenza
Servizio Elettorale, Volontariato e Pari Opportunità
Viale Trento, 69 -  09123 Cagliari

 Oggetto: L.R. n. 23/2005 - Richiesta di contributi per progetti di promozione sociale - anno 2012.

Il sottoscritto ........................................................., nato a ............................................, il ........./......../	
nella sua qualità di Presidente e legale rappresentante dell’Associazione di Promozione sociale denominata	.......................................................
Partita I.V.A./Codice fiscale	
avente sede legale in .......................................... Via ................................................................ n. 	
Fax .................................., Telefono ..............................., e-mail 	
Iscritta nella ……..……. Sezione al n. ……….. del Registro regionale delle Associazioni di promozione sociale, 
preso atto dell’Avviso Pubblico relativo all’oggetto,
c h i e d e
in nome e per conto dell’Associazione che rappresenta, un contributo ai sensi dell’art.12 della legge regionale 23/2005, per l’anno 2012, per la realizzazione di un progetto o iniziativa per la diffusione dell’associazionismo di promozione sociale in ambito regionale, dal titolo:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
A tal fine, allega la scheda progettuale (Mod.B/2012) compilata in ogni sua parte, 
d i c h i a r a
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	che i dati forniti nella presente domanda e nei documenti allegati, sono veritieri;
2.	che l’Associazione che rappresenta è esente dalle spese di bollo ai sensi della Legge _________;
3.	di essere in regola con gli adempimenti previsti dalle linee guida, approvate con D.G.R. n. 15/1 del 13.4.2006, per l’iscrizione nel relativo Registro regionale e che sussistono i requisiti di iscrizione;
4.	che per il progetto in parola non si fruisce di altri contributi regionali;
5.	che lo stesso progetto non è mai stato finanziato in anni precedenti;
6.	che per il progetto in parola sono previste le entrate e le spese di cui alla scheda allegata (Mod.B/2012);
7.	che il contributo regionale richiesto ammonta a  €  __________________  complessive;

dichiara, inoltre, per quanto al punto 6. dell’avviso pubblico di riferimento “Valutazione progetti”:
(segnare solo i punti interessati)

che l’Associazione che rappresenta non ha usuifruito in precedenza di contributi regionali erogati per le stesse finalità;
ovvero:
che l’Associazione che rappresenta ha usufruito di contributi regionali per progetti, erogati per le stesse finalità, nell’anno/negli anni ______________________ ;
dichiara, infine, di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si allega copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000.

                Luogo e data    							    (firma leggibile e timbro)                              
								
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