ALLEGATO A
P.O.R FSE 2007-2013 Obiettivo Competitività Regionale e Occupazione 
Asse IV Capitale umano
Linee di Attività I.1.1
Bando Borse di ricerca, di durata biennale, a favore di dottori di ricerca/ricercatori.
Seconda fase: selezione di Dottori di Ricerca/Ricercatori per la realizzazione di Progetti di Ricerca presso imprese con sede legale e/o operativa nel territorio regionale.
domanda di partecipazione e dichiarazione sostitutiva
Il Modulo non può essere modificato, se non in termini di descrizione delle attività e degli obiettivi da perseguire. 
Nel caso di progetto di ricerca presentato da due Dottori di Ricerca/Ricercatori associati, dovranno essere presentate congiuntamente (nello stesso plico) due distinte domande di partecipazione redatte e sottoscritte ciascuna dal relativo candidato (cfr. bando, art.7).
DATI ANAGRAFICI
Il/La sottoscritto/a 
cognome:       
nome:      
nato/a il (gg/mm/aaaa):      
a (Comune di Nascita):       	prov.:      
stato estero di nascita (N.B. da compilare solo se il candidato non è nato in Italia):      
codice fiscale:      
RESIDENZA
Comune:      	prov.      
Indirizzo:      	n.       		CAP:      
domicilio (compilare solo se è diverso dalla residenza)      
Numeri telefonici di reperibilità:       
     
CHIEDE
di partecipare al Bando in oggetto in qualità di 
 Ricercatore / Dottore di Ricerca singolo
 Ricercatore / Dottore di Ricerca associato 
con il dott. __________________________ (opzione valida unicamente per le schede tecniche che prevedono 2 Dottori di Ricerca/Ricercatori associati, di cui all’Allegato C del Bando):
Scheda tecnica per la quale intende partecipare (indicare il codice della scheda tecnica di cui all’Allegato C del Bando):
Codice	Titolo della Scheda Tecnica	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole che in caso di dichiarazioni false o mendaci incorrerà nelle sanzioni penali richiamate dall’Art.76 del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445 e decadrà immediatamente dalla eventuale attribuzione dell’assegno di ricerca,
a)	di aver preso visione del Bando e di accettarne integralmente le disposizioni;
b)	di essere in possesso dei requisiti di ammissione di cui all’art. 6 del Bando, e in particolare:
-	di non aver ancora compiuto 50 anni alla data di pubblicazione del Bando in oggetto;
-	di impegnarsi (qualora non residente in Sardegna), nel caso risulti ammesso a finanziamento, ad assumere domicilio in Sardegna per l’intera durata del Progetto di Ricerca;
-	di rinunciare, nel caso risulti ammesso a finanziamento, al momento della firma della Convenzione, ad altre forme di reddito da lavoro autonomo o dipendente, borse di studio e di ricerca ;
-	di non avere, al momento della pubblicazione del Bando in oggetto, alcun rapporto di lavoro retribuito con l’impresa ospitante né esserne socio;
-	di non essere legato ai titolari, ai soci, ai direttori amministrativi e tecnici dell’impresa/imprese cui il progetto fa riferimento da rapporti di coniugio, convivenza, parentela e affinità fino al quarto grado;
-	che non sussistono altre ragioni di incompatibilità alla concessione della borsa per cui concorre;
-	di aver presentato per il presente bando un’unica domanda di partecipazione.
-	di impegnarsi, qualora risulti beneficiario della borsa, ad assumere l’onere delle spese assicurative obbligatorie (polizze RC e copertura INAIL che coprano il rischio di infortuni in azienda per l’intera durata della borsa di studio).
-	di avere conseguito la laurea in   ____________________________________________________ ___________________________________, in data ______________, con la votazione di _______ presso ______________________________________________________________;
-	(per i Dottori di Ricerca) di avere conseguito il titolo di dottore di ricerca o titolo equivalente conseguito all'estero ovvero, per i settori interessati, il titolo di specializzazione di area medica di durata triennale, in _____________________________________________________________, in data ___________, presso _____________________________________e di aver realizzato una produzione scientifica adeguata allo svolgimento dell’attività di ricerca 
-	(per i Ricercatori) di avere effettuato attività di ricerca, di durata triennale anche non consecutiva, presso le seguenti Università o centri pubblici e privati di ricerca, situati in Italia o all’estero purché riconosciuti per legge (e che tale attività non è conclusa da oltre 3 anni ed è conforme a quanto indicato nel bando all’art.6, punto 2): 
dal _____ al ______ presso (Università o centri pubblici e privati di ricerca) _________________ ruolo ________________ attività svolte ____________________;
dal _____ al ______ presso (Università o centri pubblici e privati di ricerca) _________________ ruolo ________________ attività svolte ____________________;
dal _____ al ______ presso (Università o centri pubblici e privati di ricerca) _________________ ruolo ________________ attività svolte ____________________;
dal _____ al ______ 
-	 che le esperienze di ricerca risultano ufficialmente da contratti o documentazione formale e che possono essere dimostrate, con attestazione da parte dell'ateneo, centro pubblico /privato di ricerca in cui si è svolta tale l’attività;
-	di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli professionali e/o di studio:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
c)	di autorizzare il trattamento dei dati forniti, per le finalità della procedura in oggetto ai sensi del D.Lgs n. 196/ 2003 – Codice della Privacy.
d)	di essere a conoscenza che l’intervento è finanziato dal Programma Operativo Regionale della Regione Autonoma della Sardegna - Fondo Sociale Europeo 2007-2013.
Allega alla presente domanda di partecipazione copia fotostatica non autenticata di un valido documento di identità del dichiarante.
Firma
Luogo e Data