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MODULO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER LA SELEZIONE DI PROGETTI SPECIALI NELL’AMBITO DELLO SPETTACOLO DAL VIVO D.G.R. N. 3/18 DEL 22.01.2013 E D.G.R. N. 24/53 DEL 27.06.2013.

MARCA DA BOLLO

Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato della Pubblica Istruzione, Beni Culturali,
Informazione, Spettacolo e Sport
Viale Trieste, 186
09123 Cagliari

Oggetto: Domanda di ammissione alla selezione di progetti speciali nel’ambito dello spettacolo dal vivo
Titolo del progetto speciale proposto:_____________________________________________________
Il sottoscritto ________________________________________, codice fiscale ______________________; rappresentante legale del __________________________________________________________________, 
codice fiscale ______________________________________, con sede legale in ______________________________, via/piazza _______________________________ n. _____, cap.____ ________________tel. ___________ cell._____________, e-mail_______________________ pec______________________ telefax ______________________, a nome e nell’esclusivo interesse dell’Organismo che rappresenta, 
chiede

di essere ammesso alla selezione di progetti speciali nell’ambito dello spettacolo dal vivo di cui alla D.G.R. n. 24/53 del 27.06.2013 per la seguente tipologia:
Tipologia di progetti per la quale si partecipa (barrare la casella che interessa):
Tipologia A 		
Tipologia B. 		
dichiara
in via di autocertificazione e/o atto notorio, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali a carico di chi rilascia dichiarazioni mendaci e forma atti falsi, ai sensi degli Artt. 46, 47, 75 e 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: 
a.	di avere piena conoscenza dei criteri e modalità di concessione ed erogazione dei contributi vigenti, previsti dal bando e di rispettare tutte le prescrizioni in esso contenute;
b.	di essere in possesso dei requisiti di cui al punto 2 del sopraccitato bando; 
c.	di appartenere ad una delle seguenti categorie di soggetti ammissibili (barrare la voce che interessa):
•	Teatri Stabili e/o Teatri di Tradizione riconosciuti dal Ministero per i Beni e le Attività Culturali: sviluppano un’attività prevalentemente di produzione che svolgono anche attività di ospitalità qualificata;
•	Compagnie di produzione e distribuzione: sviluppano prevalentemente attività di produzione e distribuzione delle proprie opere, nei diversi settori artistici;
•	Organizzatori di circuiti territoriali: svolgono attività di distribuzione e diffusione, in ambito regionale, di non meno di 100 rappresentazioni annuali; il circuito di spettacolo deve prevedere la distribuzione in almeno 10 paesi della Sardegna ed interessare tutte le province sarde, garantendo nella loro programmazione la circuitazione di almeno il 20% di compagnie sarde inserite in cartellone;
•	Organizzatori di rassegne e festival: assicurano lo svolgimento in Sardegna di grandi eventi di pubblico spettacolo, di richiamo nazionale e internazionale. Le rassegne e i festival sono caratterizzati, oltre che dalla presenza di artisti di riconosciuto livello nazionale ed internazionale, dalla ripetitività dell’evento nello stesso luogo e nello stesso periodo e da un numero di spettacoli (con titoli diversi) non inferiore a dieci. Le stesse rassegne e festival devono realizzarsi in un arco di tempo limitato. Nello specifico per i festival e le rassegne viene stabilito un termine di svolgimento che varia da un minimo di tre giorni per entrambi, fino a un massimo di 21 giorni per i festival e di sette mesi per le rassegne. Possono, inoltre, prevedere attività collaterali legate al tema della rassegna o del festival.
Di allegare la seguente documentazione:
-	Scheda Conoscitiva del Soggetto Proponente;
-	Scheda Conoscitiva del Progetto;
-	Piano di Comunicazione;
-	Il Bilancio Preventivo del Progetto;
-	Dichiarazioni di adesione di degli operatori facenti parte della partnership e relativa scheda conoscitiva;
-	Copia dell’atto costitutivo, statuto e altra eventuale documentazione relativa alle finalità istituzionali del soggetto richiedente (tale documentazione è richiesta solo ai soggetti che non la abbiano già depositata presso il Servizio Sport, Spettacolo, Editoria e Informazione o sulla quale siano intervenute modifiche);
-	Copia del verbale della deliberazione dell’organo statutario, debitamente autenticata, di approvazione del progetto e del relativo piano finanziario;
-	Copia del documento d’identità, in corso di validità, del Presidente o del Legale Rappresentante;
-	Codice IBAN intestato all’Organismo: 
-	n.                                
-	Barrare se si richiede l’anticipazione:
-		Il sottoscritto chiede inoltre, ai sensi di quanto disposto dall’art. 16 della L.R. 26.01.1989 n. 5, la concessione di un’anticipazione pari al _____ % del contributo concesso, a tal fine il sottoscritto produrrà, nei tempi necessari per l’adozione del relativo provvedimento, la prevista polizza fidejussoria o bancaria.
In fede
_______________,  li ___/____/________
Timbro e firma del legale rappresentante4

_______________________
Ai sensi del decreto legislativo 30/06/2003, n. 196, si autorizza il trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo e nei relativi allegati.
Timbro e firma del legale rappresentante4

_______________________

Luogo e data 							
N.B. Allegare fotocopia del documento d’identità del Legale rappresentante.

						All. 2
SCHEDA CONOSCITIVA ORGANISMO

Il sottoscritto________________________________________, codice fiscale2 ______________________; rappresentante legale del3 __________________________________________________________________, 
codice fiscale4 ______________________________________, con sede legale in ______________________________, via/piazza _______________________________ n. _____, cap.____
Dichiara, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali a carico di chi rilascia dichiarazioni mendaci e forma atti falsi, ai sensi degli Artt. 46, 47, 75 e 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: che tutti i dati e le informazioni forniti nella “Scheda Conoscitiva Organismo”, 

INFORMAZIONI SUL ORGANISMO 
DATI GENERALI:
ANNO DI FONDAZIONE		

ATTO COSTITUTIVO REGISTRATO IL		

NUMERO SOCI		

ORGANI STATUTARI		

SCOPI ISTITUZIONALI		

SEDE LEGALE		
SEDE OPERATIVA		
DIRETTORE ARTISTICO		
DIRETTORE ORGANIZZATIVO 		
PERSONALE DIPENDENTE		N.		

Breve presentazione dell’organismo e della sua attività (max 1.500 caratteri) 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Specificazione attività similari a quelle oggetto del bando e già realizzate dall’organismo (a scelta dell’Organismo possono essere indicate anche le attività del 2013)
•	anno 2008

	

•	anno 2009

	

•	anno 2010

	

•	anno 2011

	

•	anno 2012

	

SPAZI DI CUI L’ORGANISMO HA LA DISPONIBILITÀ PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO 
Spazio 1	Tipologia sede 	Titolo di disponibilità	Indirizzo	CAP	Comune	Prov. 	n. posti	

								

Tipologia sede: Teatro, Cinema, Cineteatro, Auditorium, sala Polivalente
Titolo di disponibilità: comodato, affitto, proprietà

All. 3

SCHEDA PROGETTO 

PROPOSTA ARTISTICA

□ nuova produzione 
□ ripresa .  Anno di produzione: ______Numero repliche effettuate: ______SOLO PER LA TIPOLOGIA B)
TITOLO DELLO SPETTACOLO 

Descrizione dello spettacolo. (max 1.500 caratteri) (Nella descrizione si chiede di indicare, tra gli altri aspetti, i punti di forza dello spettacolo ai fini del raggiungimento degli obiettivi definiti con la Deliberazione della Giunta Regionale n. 24/57 del 27.06.2013).

	

COMPAGINE ARTISTICA COINVOLTA
Elenco dei componenti, con indicazione del nome, cognome, ruolo nell’ambito della produzione proposta ( regista, autore, danzatore/i, sound designer, etc.) e data di nascita 

	

CURRICULUM DELLA COMPAGINE ARTISTICA 

	

FASI E TEMPISTICHE DELLA PRODUZIONE. (cronoprogramma)

	

PIANO PRELIMINARE DI OSPITALITA’   

Sede/i e località in cui si presentano gli spettacoli. Indicare i dati relativi alle sale di spettacolo 
Nome sede	Tipologia sede 	Soggetto che ne ha la disponibilità	Indirizzo	CAP	Comune	Prov. 	N. posti	

								

Descrivere le attività e i percorsi di promozione e formazione del pubblico che si prevede di realizzare  (incontri e laboratori con il pubblico e con le scuole, presentazione di video, coinvolgimento di critici, artisti, etc. ) 

	

										All. 4

PIANO DI COMUNICAZIONE    

Descrizione delle metodologie impiegate, dei materiali da produrre e dei canali di diffusione, eventuale attivazione di nuove forme di promozione e comunicazione accanto a quelle tradizionali, attenzione alla stampa specialistica e ai media in generale.

	

										All. 5

PREVENTIVO FINANZIARIO
ENTRATE
01	Contributo richiesto Regione Autonoma Sardegna Assessorato P.I. BB.CC.	€		
02	Altri contributi da enti pubblici:	€		
				
03	Contributi da enti privati	€		
04	Incassi	€		
08	Vendita di spettacoli o altro	€		
09	Altre entrate (specificare)	€		
	TOTALE	€		
	Differenza entrate uscite 	€		
	TOTALE A PAREGGIO	€		

USCITE
	SPESE DIRETTE ALL’ATTUAZIONE DEL PROGETTO

A	COMPENSI, CACHET E RETRIBUZIONI ARTISTI PER ATTIVITA’ DI PRODUZIONE E DISTRIBUZIONE DELLO SPETTACOLO, AL NETTO DI QUANTO ESPOSTO ALLA LETT. B)	€		
B	ONERI SOCIALI E TRIBUTI	€		
C	FITTO LOCALI PER IL SOLO SCOPO E DURATA DEL PROGETTO	€		
D	SPESE DI ALLESTIMENTO LOCALI, IMPIANTI O STRUTTURE	€		
E	SPESE DI VIAGGIO E SOGGIORNO	€ 		
F	RIMBORSI SPESE A PIE’ DI LISTA	€ 		
G	RIMBORSI SPESE FORFETTARI	€ 		
H	COMPENSI PER PRESTAZIONI DI SERVIZI A CARATTERE SPECIALISTICO	€ 		
I	SPESE DI PROGETTAZIONE E STAMPA NEL LIMITE DEL 10% DELLA SPESA SOSTENUTA AMMISSIBILE	€ 		
J	SIAE	€ 		
K	SPESE PER ATTIVITA’ DI FORMAZIONE DEL PUBBLICO NEL LIMITE DEL 10% DELLA SPESA SOSTENUTA AMMISSIBILE	€ 		
L	ALTRE SPESE DIRETTAMENTE IMPUTABILI AL PROGETTO	€ 		
	TOTALE	€		
SPESE GENERALI ATTINENTI L’ATTUAZIONE DEL PROGETTO
A	SPESE GENERALI NEL LIMITE DEL 10% DELLA SPESA SOSTENUTA AMMISSIBILE	€		
	O ALTERNATIVAMENTE			
A	SPESE GENERALI NEL LIMITE DEL 3% FORFETTARIO	€		
	TOTALE	€		

TOTALE GENERALE DELLE USCITE (SPESE DIRETTE E SPESE GENERALI) 	€		
RIEPILOGO COMPLESSIVO DEL BILANCIO
ENTRATE	€		
USCITE	€		
Differenza entrate uscite	€			
TOTALE A PAREGGIO	€			
In fede
____________________ li _________________
Timbro e firma del legale rappresentante
________________________________
All. 6
DICHIARAZIONE PARTNER PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO 

Il sottoscritto________________________________________, codice fiscale ______________________; rappresentante legale del __________________________________________________________________, 
codice fiscale ______________________________________, con sede legale in ______________________________, via/piazza _______________________________ n. _____, cap.____
Dichiara, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali a carico di chi rilascia dichiarazioni mendaci e forma atti falsi, ai sensi degli Artt. 46, 47, 75 e 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: che i partner coinvolti nel progetto ___________________________ sono: 

Partner n. 1:__________________________________________________________
Partner n. 2___________________________________________________________

Per ciascun partner coinvolto compila la scheda allegata.

Luogo e data 
										In fede 
N.B. Allegare fotocopia del documento d’identità del Legale rappresentante.

TIPOLOGIA DI ORGANISMO PARTNER

INFORMAZIONI SUL SOGGETTO 

Descrizione del soggetto (max 1.500 caratteri) 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ATTIVITÀ CHE IL PARTNER SI IMPEGNA A SVOLGERE NELL’AMBITO DEL PROGETTO 	

Specificare il tipo e le modalità di collaborazione all’attuazione del progetto con riferimento alla fase di produzione, alla fase di ospitalità o altro, indicando luoghi, sedi e periodo di svolgimento previsti per le diverse attività