Title: Nota Direttore Servizio
Subject: Modello documento
Author: User02
Last saved by: User RAS
Manager: ing. Rodolfo Contù
Company: Regione Autonoma della Sardegna

(Spazio riservato alla intestazione dell’Ente)

prot. n.	 __________ del __ ________ 2013

•	Alla Regione Autonoma della Sardegna
Direzione generale dei lavori pubblici
viale Trento, 69
09123    CAGLIARI    CA
•	
Oggetto: Legge regionale 23 maggio 2013, n. 12, art 5 comma 37 (legge finanziaria 2013) – Programma di spesa per la concessione di finanziamenti per l'ampliamento e la costruzione di cimiteri di cui all'articolo 34 della legge regionale 18 gennaio 1999, n. 1 (legge finanziaria 1999).
 Avviso pubblico approvato con Deliberazione della Giunta regionale n. 42/37  del 16 ottobre 2013
  
Richiesta di finanziamento
Il sottoscritto: ……………………….. ……………………….. nato a …………………………… il ….…….........…., in qualità di Legale rappresentante dell’Ente, chiede la concessione del finanziamento previsto dal programma in oggetto per l’opera pubblica di seguito rappresentata.
In relazione alla medesima i sottoscritti, per quanto di rispettiva competenza, consapevoli delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, dichiarano quanto segue:
a)	……………………….. ……………………….. nato a …………………………… il …. ………… 19…., in qualità di Legale rappresentante dell’Ente;
b)	……………………….. ……………………….. nato a …………………………… il …. ………… 19…., in qualità di Responsabile del procedimento;
SEZIONE 1 - DATI ANAGRAFICI ENTE
Ente: 		prov. 	
indirizzo: 		CAP 		località 	
tel.: 		fax: 		e-mail: 	
partita IVA: 		codice fiscale: 	
cod. IBAN (Tesoreria unica): 	

SEZIONE 2 - OGGETTO DELLA RICHIESTA E COSTI DI REALIZZAZIONE
denominazione intervento: 	
descrizione sintetica dell'intervento con l'indicazione del numero dei posti salma che si prevede di realizzare con l'intervento proposto 	
	
costo complessivo dell’intervento:          € ...................................,00 
di cui:
contributo richiesto alla Regione:	€	,00
cofinanziamento assicurato dall’Ente:	€	,00
l’impegno al cofinanziamento è stato assunto con deliberazione G.C. n. .		del 		20	
SEZIONE 3 – CONDIZIONI DI AMMISSIBILITÀ
3.1	L’opera rispetta le tipologie previste nell'avviso pubblico di cui all'oggetto; è inserita nel Piano triennale delle opere pubbliche dell’Ente; il finanziamento è destinato alla realizzazione di un intervento funzionale (legge regionale 5/2007, art. 6 comma 6); il cofinanziamento dell'Ente è pari o superiore al 20% del finanziamento assentito. 	
SEZIONE 4 – CRITERI DI RIPARTIZIONE E RELATIVI PUNTEGGI
4.1	Mortalità media annua calcolata sugli ultimi cinque anni X = .......... : posti salma disponibili alla data odierna          
 Y =........... ; (X : Y) x 2 =        (Max 20 punti)                                                                  punteggio  _______ 
nel caso il valore Y risulti pari a 0 verrà assegnato il punteggio massimo di 20 punti.
4.2	Per l’intervento in oggetto è assicurata una quota di cofinanziamento da parte dell’Ente in misura del (X).........%, della spesa prevista;  (X - 20) : 10 =   (Max 5 punti)                                     punteggio _______
4.3 L’Ente ha beneficiato, nel corso dell’ultimo quinquennio, di finanziamenti da parte dell’Amministrazione 
       regionale per opere cimiteriali;  SI = 0 NO = 10  (Max 10 punti)                                      punteggio ________
     Totale punteggio________
Il punteggio massimo complessivamente attribuibile è stabilito in 35 punti.
	Il Responsabile del procedimento	Il Legale rappresentante dell’Ente