ALLEGATO 4) AL DISCIPLINARE DI GARA CIG: 60123403EC
MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, CIRCA L’INSUSSISTENZA DELLE CONDIZIONI PREVISTE DALL’ART.38 DEL D.LGS 163/2006 RELATIVAMENTE AL PUNTO C).

DICHIARAZIONE RESA DAI CESSATI DALLA CARICA
Procedura aperta sopra soglia – ai sensi del D.Lgs. n. 163/2006 e della L.R. n. 5 del 7 agosto 2007 – di affidamento in appalto dei seguenti servizi: istruttoria tecnico economica, gestione dei fondi ed erogazione delle contribuzioni,  verifica e controllo, eventuale recupero amministrativo del credito, per gli interventi di sostegno pubblico alle imprese previsti dalla L 949/1952, art.37  e dalla L. 240/81, art.23, comma 1 -   risorse finanziarie 2015-2017 ed eventuale contratto in estensione ai sensi dell’art.57, comma 5, lettera b) del Codice appalti. 
CIG: 60123403EC 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto _______________________________________, nato a ___________________________, il ________________, avendo rivestito la carica di amministratore munito di poteri di rappresentanza di (Istituto partecipante)________________________, nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara in oggetto
DICHIARA
di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art.38 comma 1, lett. c) del D.Lgs. n.163/2006, ed in particolare:
(barrare la casella che interessa, rif 16.1.3 disciplinare):
•	che a proprio carico non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale;
oppure, in alternativa:
•	che il sottoscritto ha riportato le seguenti condanne (indicare ruolo, imputazione, condanna, anche in caso di accordato beneficio della non menzione): ___________

	OPPURE, OVE LA DICHIARAZIONE SIA RESA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA PARTECIPANTE:
DICHIARA
Che il Sig……………………., nato a ……………….il…………, cessato dalla carica di …………….., in data………… non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art.38 comma 1, lett. c) del D.Lgs. n.163/2006, ed in particolare, che a carico del medesimo non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale;
oppure, in alternativa:
che il Sig……………………., nato a ………………. il…………, cessato dalla carica di …………….., in data…………, ha riportato le seguenti condanne (indicare ruolo, imputazione, condanna, anche in caso di accordato beneficio della non menzione): ___________ e che da parte della Banca________________________ (concorrente)  vi è stata completa ed effettiva dissociazione a comprova della quale allega i seguenti documenti:___________
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs.196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e Data						Firma 
Allegati:  fotocopia del documento di identità valido del soggetto firmatario