La/il sottoscritta/o_________________________________________________________nata/o a___________________________prov._________il_____________________e residente in via _______________________________________________________n._____CAP___________
Comune__________________________cellulare____________________________________
e-mail_______________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al corso CUBAS di LIVELLO ELEMENTARE nella sede di:
  Cagliari		  Sassari
Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000)
DICHIARA
□	 di essere residente in Sardegna;
□	 di avere una età compresa tra 18 e 55 anni;
□	 di conoscere la lingua sarda a livello elementare;
□	 di essere studente universitario presso la facoltà di:_________________________________;
□	 di essere insegnante di ruolo presso:____________________________________________;
□	 di essere insegnante precario e di aver svolto l’ultimo incarico di insegnamento presso:
_________________________________________________________ nell’anno___________;
□	 di essere giornalista professionista con tessera n. __________________________________;
□	 di essere giornalista pubblicista con tessera n._____________________________________;
□	 di essere componente della seguente associazione o ente volti a promuovere la cultura e la lingua sarda:________________________________________ sede ___________________;
□	 di aver già frequentato il corso CUBAS di livello___________________nell’anno__________.
Si allega copia del proprio documento di identità in corso di validità.
In esecuzione degli artt.10 e 11 della L.675/96, fornisce il consenso al trattamento dei dati personali.
Data_______________				Firma_________________________________