Author: Salvatore Fele
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Det.            117/2017 del 10.03.2017 - Allegato A	 
All’Agenzia LAORE Sardegna	                                         Servizio sviluppo delle filiere vegetali
Via Caprera, 8 - 09123  CAGLIARI
protocollo.agenzia.laore@legalmail.it
laoresardegna@agenzialaore.it

Oggetto: Manifestazione di interesse per la realizzazione di prove di sovescio con essenze biocide anche in combinazione con la solarizzazione nei territori dei SUT NURRA – SASSARESE/ROMANGIA

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________, 
nato/a il ____________________ a ________________________________________ (prov. _____), 
residente a ___________________________________________________________ (prov. ____), 
via/piazza ____________________________________________ n. ______, cap. ______________ tel.____________ cell _________________ C.F. _______________________________________________
PEC___________________________________, email _______________________________ 
in qualità di titolare/rappresentante legale dell'azienda    _______________________________________
CUAA _____________________ sita nel Comune di   ______________________________ Provincia_____
Iscritta come impresa agricola alla CCIAA di _________________________ al numero ________________
CHIEDE
di poter partecipare all’attività dimostrativa sulla diffusione di tecniche ecocompatibili per la lotta ai patogeni terricoli e salvaguardia della fertilità dei terreni ed in particolare alla realizzazione di una o più delle seguenti attività:
•	campo dimostrativo n. 1 (10.000 mq in pieno campo) 		
•	campo dimostrativo n. 2 (2.500 mq in coltura protetta nell’areale del SUT Romangia-Sassarese)
•	campo dimostrativo n. 3 (2.500 mq in coltura protetta nell’areale del SUT Nurra)
Con priorità per la realizzazione del campo dimostrativo n.___________ (da compilarsi nell’eventualità ci si candidi ad ospitare più di una prova dimostrativa).
A tal fine il/la sottoscritt__  , sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
-	di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’Avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente;
-	di essere in regola con le normative fiscali, assicurative, previdenziali, sanitarie e per la sicurezza. 
Si dichiara, inoltre, al fine della predisposizione di una eventuale graduatoria, di essere in possesso dei seguenti requisiti (barrare la voce che interessa):
azienda ad indirizzo orticolo | ☐
azienda ad indirizzo orticolo appartenente ad una Cooperativa/Organizzazione dei produttori (OP) | ☐
azienda ad indirizzo orticolo beneficiaria della misura PSR 2014/2020 - Misura10 - Sottomisura 10.1 - Tipo di intervento 10.1.2. (produzione integrata) (10 punti) | ☐
____________________li __________________              Firma _________________________
Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere vegetali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
  
 ____________________li __________________              Firma _________________________ 
Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità.