Allegati Disposizioni Procedurali

Priorità n. 1
Misura: 1.41 art. 41, par. 2 del Reg. (UE) n. 508/2014 - Efficienza energetica e mitigazione dei cambiamenti climatici 
Sostegno per la sostituzione o l’ammodernamento di motori principali o ausiliari

PO FEAMP
ITALIA  2014/2020

Allegato A
“SCHEMA DOMANDA DI SOSTEGNO”

AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA: 1.41 art. 41, par. 2 del Reg. (UE) n. 508/2014

AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

AUTORITÀ DI GESTIONE:            Regione Autonoma della Sardegna 

PROTOCOLLO:

Domanda iniziale               Domanda di rettifica della domanda n.																										                                  			

TIPOLOGIA DELLA DOMANDA
          Individuale                   Beneficiario collettivo

Partita IVA

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

NOTA BENE: l’indicazione degli indirizzi di posta elettronica, ordinaria e certificata (PEC) è fondamentale ai fini della completezza della domanda!

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

Comune di nascita                                     (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza del rappresentante legale

CAP

Comune                                                                        ( _ _ )

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 
Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

Istituto

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) n. 508/2014

OT  

€

1.41 par. 2

€

Priorità   Obiettivo Tematico   Misura/Sottomisura    Importo richiesto

Descrizione operazione:

	

Tipologia beneficiario:

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) n. 508/2014

Forma giuridica: 

	
LOCALIZZAZIONE INTERVENTO
	Aree Natura 2000			ASPIM – Aree Specialmente Protette di Importanza Med.	
	ZPS – Zone di Protezione Speciale			ZVN – Zone Vulnerabili ai Nitrati	
	SIC – Siti di Importanza Comunitaria			Aree Direttiva 2000/60/CE	
	ZUII – Zone Umide di Importanza Internazionali			Altre Aree Protette o Svantaggiate	
	Specificare	
	Altro	
	Specificare	

n. mesi:

PIANO DEGLI INTERVENTI
Durata operazione (a partire dalla data di concessione dell’aiuto): 

Operazione realizzata nella regione di presentazione

IVA rendicontabile

DETTAGLI OPERAZIONE
Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	Aliquota di sostegno (€)	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
TOTALE (€)						

IMPEGNI, CRITERI E OBBLIGHI
IMPEGNI	
Descrizione dell’impegno	

CRITERI DI AMMISSIBILITÀ	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	
1	Il richiedente è proprietario di un’imbarcazione da pesca	
2	Viene applicato il CCNL di riferimento nel caso in cui il richiedente utilizzi personale dipendente	
3	Il richiedente non rientra tra i casi di esclusione di cui all'art. 106 del Reg. (UE) n. 966/2012	
4	Il richiedente non rientra nei casi di inammissibilità previsti dai paragrafi 1 e 3 dell’art. 10 del Reg. (UE) n. 508/2014 (ai sensi del paragrafo 5 del medesimo articolo)	
5	Il richiedente è iscritto nel Registro delle imprese di pesca	
6	Il motore, principale o ausiliario, oggetto del sostegno è stato certificato ufficialmente ai sensi dell'articolo 40, paragrafo 2, del Reg. (CE) n. 1224/2009 "certificazione della potenza del motore"	
7	L’ imbarcazione da pesca appartiene ad un segmento di flotta per il quale la relazione sulla capacità di cui all’articolo 22, paragrafo 2, del Reg. (UE) n. 1380/2013 ha dimostrato un equilibrio rispetto alle possibilità di pesca di cui dispone tale segmento	
8	L’imbarcazione da pesca ha lunghezza fuori tutto fino a 24 metri e rispetta le variazioni di potenza di cui alle lett. a), b) e c) del par. 2 del Reg. (UE) n. 508/2014	
9	Per le imbarcazioni da pesca non soggette alla certificazione della potenza del motore, la coerenza dei dati relativi alla potenza del motore sostituito/ammodernato è stata verificata conformemente all’articolo 41 del Reg. (CE) n. 1224/2009 e il motore è stato ispezionato materialmente per assicurare che la sua potenza non superi quella indicata nella licenza di pesca	
10	L'imbarcazione da pesca è iscritta nel Registro comunitario nonché in uno dei Compartimenti marittimi della Regione Sardegna	
11	L'operazione concorre al raggiungimento degli obiettivi di cui al PO FEAMP	
12	Né l’impresa né il legale rappresentante ed altri amministratori della stessa risultano debitori dell’Amministrazione regionale di crediti dichiarati inesigibili negli ultimi cinque anni o, comunque, non totalmente recuperati	

CRITERI DI SELEZIONE	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	Coefficiente auto dichiarato	Punteggio auto dichiarato 	
T1	Il soggetto richiedente è di sesso femminile ovvero la maggioranza delle quote di rappresentanza negli organi decisionali è detenuta da persone di sesso femminile			
T2	Minore età del richiedente ovvero età media dei componenti dell'organo decisionale			
R1	Il richiedente è beneficiario di sostegno per un progetto relativo alle lett. b) e/o c) di cui al par. 1			
O1	L’operazione prevede interventi combinati di sostituzione di motori principali ed ausiliari			
O2	Numero di soggetti coinvolti nelle iniziative di cui al par. 2, lett. b) e c), in caso di iniziative di cui al par. 6			
O3	Per le imbarcazioni da pesca di lunghezza fuori tutto tra 12 e 18 metri, l’operazione prevede il ritiro di maggiore potenza motrice rispetto alla soglia prevista nel par. 2 lett. b)			
O4	Per le imbarcazioni da pesca di lunghezza fuori tutto tra 18 e 24 metri, l’operazione prevede il ritiro di maggiore potenza motrice rispetto alla soglia prevista nel par. 2 lett. c)			
O5	Maggior numero di kW dell'imbarcazione (motore principale)			
O6	Maggior numero di GT dell'imbarcazione			
O7	Età dell'imbarcazione calcolata secondo quanto previsto dall'art.6 del Reg. (CEE) n. 2930/1986			
O8	L’operazione prevede il cambiamento della fonte del combustibile, in particolare il passaggio da motori alimentati a gasolio a motori alimentati a metano (anche con tecnologia dual fuel) e a motori ibridi			
O9	L’operazione prevede il cambiamento della fonte del combustibile, in particolare il passaggio da motori alimentati a gasolio a motori alimentati a biocarburante			
O10	Età del motore principale			
O11	Età del/dei motore/i ausiliario/i			
Per essere considerate ammissibili a finanziamento le domande devono raggiungere un punteggio minimo di 1 con almeno due criteri.

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

DOCUMENTO	N. DOCUMENTI	

			

			

			

DICHIARAZIONI E IMPEGNI

Il sottoscritto: 
ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali, chiede  di essere ammesso al regime di aiuti previsti dal Reg. (UE) 1303/2013, come dal Programma Operativo – FEAMP 2014/2020. A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00,

DICHIARA, ai sensi dell’art. e 47 del D.P.R. n° 445/00 :
•	di essere costituito nella forma giuridica sopra riportata (Paragrafo “ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) n. 508/2014”);
•	di essere a conoscenza delle disposizioni e norme comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda;
•	di essere pienamente a conoscenza del contenuto del Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, del contenuto dell’Avviso pubblico di adesione alla misura  e degli obblighi specifici che assume a proprio carico con la presente domanda;
•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, per accedere alla misura prescelta;
•	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo - FEAMP 2014/2020;
•	di essere a conoscenza che, la misura cui ha aderito potrà subire, da parte della Commissione Europea, alcune modifiche che accetta sin d'ora riservandosi, in tal caso, la facoltà di recedere dall'impegno prima della conclusione della fase istruttoria della domanda;
•	di accettare le modifiche al regime di cui al Reg. (UE) n. 1380/2013, introdotte con successivi regolamenti e disposizioni comunitarie, anche in materia di controlli e sanzioni;
•	di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall'inosservanza degli adempimenti precisati nel Programma Operativo - FEAMP 2014/2020;
•	che l'autorità competente avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli impianti dell'azienda e alle sedi del richiedente per le attività di ispezione previste, nonché a tutta la documentazione che riterrà necessaria ai fini dell'istruttoria e dei controlli;
•	il possesso dei titoli di disponibilità del bene oggetto dell’intervento;
•	di essere a conoscenza di quanto previsto dall’art. 71 del Reg. (UE) 1303/2013 in merito alla stabilità delle operazioni  e l’impegno a rispettare i vincoli previsti;
•	che per la realizzazione degli interventi di cui alla presente domanda non ha ottenuto altri finanziamenti a valere sul bilancio comunitario, nazionale e regionale sia per il progetto oggetto di domanda e non ha altre richieste di finanziamento in corso a valere su altri programmi con finanziamenti a carico del bilancio comunitario, nazionale e regionale;
•	di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interdittive o limitative della capacità giuridica e di agire fatta salva l'autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori;
•	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all'art. 10 della L. n. 575 del 31 maggio 1965 e successive modificazioni;
•	di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sarà passibile delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente;
•	di essere consapevole che l’omessa o errata indicazione del codice IBAN (e, in caso di transazioni internazionali, del codice SWIFT) determina l’impossibilità per l’Ente liquidatore di provvedere all’erogazione del pagamento;
AUTORIZZA
•	il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile e/o giudiziaria ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o documentazione accessoria per le finalità;
•	la comunicazione ai soggetti elencati nell’informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento;
SI IMPEGNA INOLTRE 
•	a consentire l'accesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza restrizioni;
•	a restituire senza indugio, anche mediante compensazione con importi dovuti da parte dell’Ente liquidatore, le somme eventualmente percepite in eccesso quale sostegno, ovvero sanzioni amministrative, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali e comunitarie;
•	a riprodurre o integrare la presente domanda, nonché a fornire ogni altra eventuale documentazione necessaria, secondo quanto verrà disposto dalla normativa comunitaria nazionale e regionale sul FEAMP di riferimento;
•	a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda;
•	a rendere disponibili, qualora richieste, tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio e valutazione delle attività relative al Reg.(UE) n. 508/2014 Capo VI.
Prende atto
•	che i pagamenti delle provvidenze finanziarie previste dall'Unione Europea possono avvenire esclusivamente mediante accredito sui conti correnti bancari o postali (Art. 1, comma 1052, L. n. 296 del 27.12.2006) e che in assenza delle coordinate del conto corrente bancario/postale o nel caso tali coordinate siano errate, il sostegno non potrà essere erogato.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato B
“CONDIZIONI DI AMMISSIBILITÀ, IMPEGNI ED ALTRE DICHIARAZIONI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto ___________________________________________nato il ______________
a ______________________________ e residente in _________________________________, in qualità di Rappresentante Legale (mandataria dell’ATI/ATS, ove pertinente) con sede legale in  __________________________________ 
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
-	che il peschereccio oggetto dell’investimento di cui alla presente misura, appartiene ad un segmento di flotta per il quale la relazione sulla capacità di pesca (ai sensi dell’art. 22, par. 2 - Reg. (UE) 1380/2013) ha dimostrato equilibrio rispetto alle possibilità di pesca di cui tale segmento dispone;
-	che per l’investimento in oggetto, non si è beneficiato, nel corso dell’attuale periodo di programmazione, di alcun sostegno per lo stesso tipo di investimento e per lo stesso peschereccio;
-	di non avere in corso per il progetto e per i singoli costi specifici ulteriori richieste di finanziamento a valere su altri programmi con finanziamenti a carico del bilancio comunitario, nazionale e regionale e/o risultante dall’elenco pubblicato dei beneficiari (art.111 Reg. (UE) 1605/2002);
-	il peschereccio oggetto dell’investimento di cui alla presente misura, appartiene ad un segmento di flotta per il quale la relazione sulla capacità di pesca (ai sensi dell’art. 22, par. 2 - Reg. (UE) 1380/2013) ha dimostrato equilibrio rispetto alle possibilità di pesca di cui tale segmento dispone;
-	di corrispondere alle seguenti condizioni di ammissibilità per la misura:
•	_____________________________________________________________________
•	_____________________________________________________________________
•	_____________________________________________________________________ 
-	di assumere i seguenti impegni:
•	____________________________________________________________________
•	_____________________________________________________________________
•	_____________________________________________________________________ 
-	di applicare il CCNL di riferimento per il personale dipendente;
-	di non rientrare tra i casi di esclusione di cui all’art. 106 del Reg. (UE) n.966/2012. 

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 

il:				Data di scadenza: 
IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato C
“DICHIARAZIONE D’INTENTI PER LA COSTITUZIONE DI ATI/ATS”
Schema tipo per la dichiarazione d’intenti per la costituzione di un’associazione temporanea d’impresa (ATI)/associazione temporanea di scopo (ATS)

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

1-	Il sottoscritto						 	nato il

_

_

a 					 e residente in						  , in qualità di Rappresentante Legale di

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

2-	Il sottoscritto						 	nato il

_

_

a 					 e residente in						  , in qualità di Rappresentante Legale di

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

3-	Il sottoscritto						 	nato il

_

_

a 					 e residente in						  , in qualità di Rappresentante Legale di
(aggiungere altri soggetti se necessario)

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

PREMESSO
•	

che la Regione Autonoma della Sardegna ha reso pubblico in data 				l’avviso relativo a  					
(in seguito "Avviso");
•	

che, ai sensi dell’art. 		dell’Avviso, hanno titolo a presentare progetti partenariati già esistenti o appositamente costituiti;
•	

che, nel caso di partecipazione di partenariati non ancora costituiti, i soggetti intenzionati a raggrupparsi sono tenuti a sottoscrivere, ed allegare, una dichiarazione di intenti/impegno a formalizzare l’accordo di partenariato entro 		 giorni dal provvedimento di ammissione al finanziamento.
Tutto ciò premesso le parti, per il caso in cui il progetto congiuntamente presentato risultasse effettivamente ammesso al finanziamento di cui all’Avviso

SI IMPEGNANO A

1. Costituire il partenariato relativo al progetto denominato					, nel rispetto di quanto indicato all’articolo  		dell’Avviso, entro  			  giorni dal provvedimento di ammissione al finanziamento;

2. Indicare quale futuro capofila del partenariato, il/la						, soggetto rientrante nella categoria prevista dall’art. 			dell’Avviso;
3. Conferire al capofila, con unico atto il potere di rappresentare l’intera partnership nei confronti dell’amministrazione referente, diventandone l’unico interlocutore;
DICHIARANO
che la suddivisione tra i componenti l’ATI/ATS avverrà secondo la seguente ripartizione:
Soggetto	Ripartizione attività in percentuale (%)	Ruolo di attività nel progetto
(indicare azioni)	

				

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Per  

il legale rappresentante

Per  

il legale rappresentante

Per  

il legale rappresentante
 (aggiungere altri soggetti se necessario)

Allegato D
“ATTO DI COSTITUZIONE ATI/ATS”
Schema tipo atto costitutivo ATI/ATS

I sottoscritti:
a) (Capofila) 

							nato a  				

__  __  / __  __  /__  __  __  __

il			, 	in qualità di 							e legale rappresentante della società 							con sede legale in 							Via						   , C.F.						, partita IVA						.

b) (Partner) 

__  __  / __  __  /__  __  __  __

							nato a  				

il			, 	in qualità di 							e legale rappresentante della società 							con sede legale in 							Via						   , C.F.						, partita IVA						.
c) (Eventuali altri partner) 
PREMESSO

che i sottoscritti intendono formalizzare la costituzione di una ATI/ATS per la realizzazione del progetto						denominato				 ACRONIMO				 cofinanziato con le risorse di cui all’ “Avviso		     ” (Atto n.			 del			)

DICHIARANO

Forma giuridica

di riunirsi in							per lo svolgimento delle attività di cui al progetto su indicato;

i partner conferiscono mandato collettivo speciale gratuito e irrevocabile, con obbligo di rendiconto e con rappresentanza esclusiva sostanziale e processuale a 	

nella qualità di soggetto capofila, e per esso al sig.			
nella qualità di suo rappresentante legale pro-tempore, in forza della presente procura: 
a.	è autorizzato a stipulare, ove necessario, in nome e per conto di ____________________ nonché dei _______________________________, con ogni più ampio potere e con promessa di rato e valido fin da ora, tutti gli atti consequenziali connessi alla realizzazione del progetto indicato in premessa; 
b.	è autorizzato a rappresentare in esclusiva, anche in sede processuale, gli associati, nei confronti dell’Amministrazione, per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dal suddetto incarico, fino all’estinzione di ogni rapporto. 
Quanto sopra premesso ed approvato è da ritenersi parte integrante e sostanziale del presente atto.
I sottoscritti convengono e stipulano quanto segue:
Art. 1 
Soggetti Attuatori
I sottoscritti, come sopra rappresentati, concordano e dichiarano di riunirsi in ATI/ATS al fine della realizzazione del progetto. 
Art. 2 
Impegni dei soggetti attuatori
I sottoscritti si obbligano a rispettare le modalità, la tempistica e quanto connesso alla gestione e realizzazione del progetto/i anche in relazione ai compiti spettanti a ciascuna parte. 
Ciascun associato eseguirà le prestazioni di propria competenza in totale autonomia fiscale, gestionale ed operativa, con personale responsabilità in ordine alla perfetta esecuzione dei compiti a ciascuno affidati, ferma restando la responsabilità solidale di tutti gli altri soggetti facenti parte della presente associazione. 
I soggetti attuatori si impegnano inoltre sin da ora a fornire la più ampia collaborazione per la realizzazione dell’intervento. 
Art. 3
Individuazione della Capofila
I soggetti attuatori di comune accordo designano, quale capofila mandataria con i poteri di rappresentanza, _____________________________________________________ (di seguito: la Capofila), alla quale viene contestualmente conferito il relativo mandato gratuito collettivo speciale con rappresentanza, affinché gestisca i rapporti con l’Amministrazione regionale (Servizio pesca e acquacoltura dell’Assessorato dell’Agricoltura e riforma agro-pastorale e Agenzia Argea) al fine di dare attuazione al progetto.
Art. 4 
Doveri della Capofila
La capofila si impegna a svolgere a favore dell’Associazione qualsiasi attività occorrente per la migliore redazione di tutti gli atti necessari al perfezionamento, con l’Amministrazione regionale, della concessione dei finanziamenti nonché a coordinare:
•	gli aspetti amministrativi e legali occorrenti; 
•	i rapporti con l’Amministrazione
In particolare esso assume:
a.	il coordinamento dei partner (associati) per salvaguardare il rispetto dei reciproci impegni ed obblighi assunti; 
b.	la responsabilità del coordinamento generale del progetto;
c.	la rappresentanza esclusiva dei beneficiari nei confronti dell’Amministrazione regionale per tutte le operazioni o gli atti di qualsiasi natura inerenti la realizzazione del progetto	_____________________________________________________;
d.	il coordinamento amministrativo e di segretariato del progetto;  
e.	il monitoraggio dello stato di avanzamento del progetto;
f.	il coordinamento nella predisposizione dei rapporti e di altri documenti necessari alla realizzazione del progetto; 
g.	l’obbligo di presentazione, nei termini e nelle modalità previste, delle domande di pagamento.
Art. 5
Doveri dei soggetti attuatori
Le modalità circa la realizzazione del progetto sono affidate agli associati soggetti beneficiari secondo quanto indicato nel progetto ed eventualmente specificato da successivi accordi organizzativi. 
I predetti soggetti sono tenuti inoltre alla elaborazione del rendiconto di tutti i costi relativi alle attività finanziate nel rispetto della normativa vigente e delle procedure stabilite dall’Amministrazione regionale.
Gli stessi dovranno inoltre partecipare a tutte le fasi di loro competenza previste per la realizzazione del progetto.
Gli associati si impegnano fin da ora a fornire la più ampia collaborazione per la realizzazione dell’intervento.
Art. 6 
Coordinamento e gestione
Come indicato al precedente art. 2, il coordinamento degli adempimenti amministrativi ed operativi, durante la realizzazione del/i progetto/i, sarà demandato alla capofila.
Art. 7 
Controllo e ripartizione delle spese
La capofila e gli associati si impegnano al rispetto delle procedure definite dall’Amministrazione regionale nell’Avviso. 
Gli aiuti saranno liquidati al soggetto capofila (mandatario); 
Ciascuna parte si fa comunque carico delle spese autonomamente assunte per l'esecuzione delle attività, fatta salva la sua ammissibilità e il conseguente finanziamento. 
Art. 8
Ripartizione del finanziamento pubblico e del cofinanziamento privato
Le attività e il budget di rispettiva competenza corrispondono a quanto riportato nella tabella seguente: 
Soggetto (ragione sociale)	Attività	Quota pubblica (€)	Quota privata (€)	Totale budget (€)	
Capofila					
Partner  1					
Partner  2					
…					
Totale				
Art. 9
Riservatezza
Tutta la documentazione e le informazioni di carattere tecnico e metodologico, fornite da uno dei soggetti attuatori ad un altro, dovranno essere considerate da quest'ultimo di carattere confidenziale. Esse non potranno essere utilizzate, per scopi diversi da quelli per i quali sono state fornite, senza una preventiva autorizzazione scritta dal soggetto che le ha fornite. 
Ciascuno dei soggetti avrà cura di applicare le opportune misure per mantenere circoscritte le informazioni e le documentazioni ottenute. 
Art. 10
Validità
Il presente atto entra in vigore alla data della sua firma e cesserà ogni effetto alla data di estinzione di tutte le obbligazioni assunte e successivamente alla verifica amministrativa contabile effettuata dalla AdG/OO.II..
Sarà comunque valido ed avrà effetto sin tanto che sussistano pendenze con la AdG/OO.II. tali da rendere applicabile il presente atto. 
Art. 11 
Modifiche del presente atto
Modifiche al presente atto possono verificarsi solo previo parere da parte del Responsabile del Procedimento. 
Art. 12
Foro competente

Qualora dovessero insorgere controversie in merito all'interpretazione, applicazione ed esecuzione del presente atto tra i soggetti che lo sottoscrivono, se non risolte amichevolmente, sarà competente il Foro di 
        (indicare il foro della Capofila/Mandataria)

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Firme

Agli effetti dell’art. 1341 c.c., le parti dichiarano di approvare le disposizioni sopra riportate.

Firme

Allegato E

_

_

“RELAZIONE SINTETICA DESCRITTIVA DELL’INTERVENTO”
MISURA      					  TITOLO “						  ”

Descrizione del progetto: che riassuma (in circa una pagina) gli obiettivi e la natura dell’investimento e precisi in che modo il progetto stesso si integra, nel piano globale previsto dalla misura. Vanno precisati i motivi che giustificano la realizzazione del progetto.   Devono essere descritte in generale le attività previste e la loro utilizzazione tecnica, nonché i bisogni ai quali esse rispondono
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Firma

Allegato F
“DICHIARAZIONE DI CONGRUITÀ DEI COSTI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il sottoscritto			 					nato il 			               a in qualità di Rappresentante Legale 						
(mandataria dell’ATI/ATS, ove pertinente) con sede legale in

In relazione alla Misura				 : 
per gli acquisti/interventi previsti dal progetto per cui si richiede il contributo pubblico,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA CHE

a)	i valori indicati nel quadro riepilogativo di spesa, risultano allineati ai listini prezzi delle maggiori imprese di produzione ed installazione;
b)	per ogni intervento, bene e/o attrezzatura, inerente il progetto allega la seguente documentazione:
•	3 preventivi rilasciati da parte di 3 ditte differenti con l'indicazione di quello prescelto (nel caso in cui non sia stato scelto il preventivo di minore importo, è necessario descrivere le motivazioni che sono alla base della scelta più onerosa);
•	2 preventivi corredati di copia del listino prezzi di riferimento e/o della dichiarazione del fornitore dalla quale risulti che i prezzi adottati non sono superiori a quelli di listino;

A tale proposito il sottoscritto dichiara che la trasmissione di uno o due preventivo/i si è resa necessaria in quanto:
•	vi è carenza di ditte fornitrici;
•	
Specificare

il lavoro da eseguire/le attrezzature da acquistare presentano caratteristiche particolari che rendono difficoltoso il loro reperimento sul mercato:

•	le ditte fornitrici non hanno inviato i preventivi richiesti (allegare le richieste dei preventivi inviate alle ditte);	
•	
Specificare

altro:

ALLEGA

-	quadro riepilogativo di tutti i preventivi con l'indicazione di quelli prescelti;
-	relazione

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE	

IN FEDE

Allegato G
“DICHIARAZIONE PER AUTORIZZAZIONE PER GLI INVESTIMENTI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il/la sottoscritto/a                                                        		nato il				

a 						( __ __ ), residente a 
( __ __ ) in via 						n.		,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
•	che per l’intervento nulla osta all’ottenimento ed al rilascio di tutti i permessi e le autorizzazioni necessarie;
•	che per l’intervento non sono necessari permessi o autorizzazioni e che nulla osta alla immediata cantierabilità delle opere previste;
•	che l’intervento soddisfa le condizioni previste dalla misura;
•	

altro:

Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

IN FEDE

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Allegato H
“DICHIARAZIONE DI QUIETANZA LIBERATORIA”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 28/12/2000

Spett.le _________________________
_________________________	

OGGETTO: Dichiarazione di quietanza liberatoria.

Il sottoscritto ____________________________, residente a ________________________, in via _____________________, P.IVA: _____________________________________________, in riferimento all’incarico ricevuto sull’Operazione______________________________________, relativa alla Misura_____________________________ del PO – FEAMP, alla prestazioni richieste dalla società in indirizzo ed in riferimento alle fatture di seguito elencate:

Fattura n.	del	Importo - €	
_____________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________ , __ __	

consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A

che le sopraelencate fatture / ricevute / buste paga, emesse per le prestazioni fornite come da incarico ricevuto, sono state regolarmente pagate;

che per esse non esiste alcuna ragione di credito o accordi che prevedano successive riduzioni di prezzo o fatturazioni a storno;

che non vantiamo, peraltro, iscrizioni di privilegio o patto di riservato dominio ai sensi degli artt. 1524 e 1525 C.C. nei confronti della società in indirizzo;

che le modalità di pagamento sono state le seguenti:

Fattura n.	Estremi del Pagamento	
	modalità	CRO n.	del	
_____________________	_______________	________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	

In fede.
_____________ , lì __ __ / __ __ / __ __ __ __
Firma

Allegato I
“SCHEMA DOMANDA DI VARIANTE”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI VARIANTE – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA: 1.41 art. 41, par. 2 del Reg. (UE) n. 508/2014

ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  ___________ del ____________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

																					                                  			

TIPOLOGIA DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO INIZIALE
        Individuale              Beneficiario collettivo

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Trasmessa il	Prot. 

VARIANTE DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO 

Es. Superficie, localizzazione, ecc.

       Variante di progetto

       Variante di progetto con modifica

Causale

       Variante per ricorso gerarchico
       Variante per cambio beneficiario

Note:

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Partita IVA

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Comune di nascita                               (_  _)

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza del rappresentante legale

CAP

Comune                                                                        ( _ _ )

VARIANTE PROGETTUALE – PIANO DEGLI INTERVENTI
SITUAZIONE PRECEDENTE ALLA VARIANTE

€

OT ___

€

Priorità  Obiettivo Tematico   Misura/Sottomisura    Importo richiesto

Descrizione operazione:

	

n. mesi:

PIANO DEGLI INTERVENTI
Durata operazione (a partire dalla di concessione dell’aiuto): 

       Operazione realizzata nella regione di presentazione
       IVA rendicontabile

DETTAGLI OPERAZIONE
Spesa imponibile
IVA esclusa (€)	Importo
IVA (€)	Spesa
con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	Aliquota di sostegno (€)	

LOCALIZZAZIONE INTERVENTO
	Aree Natura 2000			ASPIM – Aree Specialmente Protette di Importanza Med.	
	ZPS – Zone di Protezione Speciale			ZVN – Zone Vulnerabili ai Nitrati	
	SIC – Siti di Importanza Comunitaria			Aree Direttiva 2000/60/CE	
	ZUII – Zone Umide di Importanza Internazionali			Altre Aree Protette o Svantaggiate	
	Specificare	
	Altro	
	Specificare	

VARIANTE PER CAMBIO BENEFICIARIO
SITUAZIONE PRECEDENTE ALLA VARIANTE
DOMANDA DI SOSTEGNO - ATTO DI CONCESSIONE
Numero atto			Stato		
Data fine lavori	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Data atto	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo concesso (€)			Proroga al	_ _ / _ _ / _ _ _ _	

DOMANDA DI PAGAMENTO COLLEGATA (1 di n)
Tipologia			Stato lavoraz. Domanda		
Tot. Importo concesso (€)			Tot. Importo liquidato (€)		
Tot. Importo Riduzioni (€)			Tot. Importo Sanzioni (€)		
Controllo in loco eseguito			Esito		

DATI DELLA GARANZIA
Tipologia			Stato 		
Importo assicurato (€)			Ente Garante		
Data scadenza ultima	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Num. Garanzia		

		Appendici di Proroga		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici di Subentro		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici modifica dati		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	

DATI DI RIEPILOGO
SITUAZIONE A SEGUITO DELL’ACCOGLIAMENTO DELLA VARIANTE

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia 
di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa 
imponibile
IVA esclusa 
(€)		Importo
IVA (€)	Spesa
con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
TOTALE (€)						

DATI DELLA PRECEDENTE DOMANDA DI VARIANTE

Presenza atto di concessione

Causale variante:

Importo concesso

Variante n.

€

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Data termine lavori

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia
di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa
imponibile
IVA esclusa
(€)		Importo
IVA (€)	Spesa
con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
	
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
	
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
	
TOTALE (€)						

Data presentazione  _ _ /_ _ /_ _ _ _

Domanda di sostegno n.

DOMANDA DI SOSTEGNO - SITUAZIONE INIZIALE

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia 
di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa 
imponibile
IVA esclusa 
(€)		Importo
IVA (€)	Spesa
con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
TOTALE (€)						

IMPEGNI, CRITERI E OBBLIGHI – Variante per cambio beneficiario
IMPEGNI	
Descrizione dell’impegno	

CRITERI DI AMMISSIBILITÀ	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	

		

		
		
CRITERI DI SELEZIONE	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	Punteggio	

			

			
		
ALTRI OBBLIGHI e/o VINCOLI	
Descrizione obblighi e/o Vincoli	

DICHIARAZIONI E IMPEGNI

Il sottoscritto: 
		(Nel caso di cambio beneficiario la dichiarazione è resa dal subentrante)
DICHIARA ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/00,
•	di essere a conoscenza di quanto previsto dall'art. 71 del Reg. (UE) 1303/2013 relativamente alla stabilità delle operazioni e ai vincoli connessi  al mantenimento degli impegni;
•	di essere a conoscenza di quanto previsto in merito ai limiti fissati per l'accoglimento della domanda di variante (rispetto delle percentuali minime e massime di variazione delle spese previste, mantenimento della natura dell’investimento);
•	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo –  FEAMP 2014/2020, relativi alla tipologia di intervento oggetto della  domanda sottoposta alla  presente variante, ed elencati a titolo esemplificativo, ma non esaustivo, nella stessa.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                      lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
     Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Firma del cedente 

(per approvazione -  solo ne caso di cessione di attività)
IN FEDE

CHECK-LIST DI CONTROLLO DOCUMENTALE (in caso di presentazione tramite intermediario)

Partita IVA

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO	

Cognome o Ragione Sociale

Nome

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

ATTESTAZIONI A CURA DELL'INTERMEDIARIO:
1.	il richiedente si è presentato presso questo ufficio ed è stato identificato;
2.	il richiedente ha firmato la domanda;
3.	la domanda contiene gli allegati di seguito elencati:

N. progr.	Descrizione documento	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
…		

Firma dell’intermediario che ha curato la compilazione e la stampa della domanda

RICEVUTA DI ACCETTAZIONE

Ufficio/Sportello:
Oggetto: 
         Es: Domanda di variante PO-FEAMP 2014/2020, Priorità (…) Misura (…)

Annualità:

Beneficiario:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

CUP:	

Data di rilascio:
N. Protocollo:

TIMBRO DELL’UFFICIO O FIRMA DEL RESPONSABILE:

Allegato L
“SCHEMA DOMANDA DI RINUNCIA”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI RINUNCIA – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA: 1.41 art. 41, par. 2 del Reg. (UE) n. 508/2014
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

																					                                  			

TIPOLOGIA DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO INIZIALE
        Individuale              Beneficiario collettivo 	

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Trasmessa il	Prot. 

OGGETTO E CAUSALE DELLA RINUNCIA

TIPOLOGIA DI DOMANDA:

Sostegno, Anticipo, SAL, Saldo, ecc.

Stato di lavorazione:
Causale:

Note:

Partita IVA

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza del rappresentante legale

CAP

Comune                                                                        ( _ _ )

DATI DI RIFERIMENTO DOMANDE DI RINUNCIA
DOMANDA DI SOSTEGNO 
Numero atto di concessione			Stato		
Data fine lavori	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Data atto	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo richiesto (€)			Proroga al	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo concesso (€)					

DOMANDA DI PAGAMENTO COLLEGATA (1 di n)
Tipologia			Stato lavoraz. Domanda		
Tot. Importo ammesso (€)			Tot. Importo liquidato (€)		
Tot. Importo Riduzioni (€)			Tot. Importo Sanzioni (€)		
Controllo in loco eseguito			Esito		

DATI DELLA GARANZIA
Tipologia			Stato 		
Importo assicurato (€)			Ente Garante		
Data scadenza ultima	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Num. Garanzia		

		Appendici di Proroga		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici di Subentro		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici modifica dati		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	

DATI DI RIEPILOGO

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	
€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	
€	
Totale importo liquidato			Importo oggetto della fidejussione	
€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	
€	

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto: 
esercita il proprio diritto di rinuncia e
DICHIARA ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/00,
•	di essere a conoscenza che, al momento dell’accoglimento della presente richiesta di rinuncia e in presenza di importi già liquidati, verrà iscritta una posizione debitoria a proprio carico pari all’importo già liquidato, fatta salva l’aggiunta di eventuali interessi dovuti;
•	di essere a conoscenza della possibilità dell’Ente liquidatore, in presenza di importi liquidati e in presenza di polizza fedejussoria di 5 anni a garanzia dell’importo richiesto in anticipo, di rivalersi nei confronti dell’Ente Garante e per l’escussione degli importi spettanti;

e pertanto, si impegna 	
•	a restituire le somme già percepite; 
•	

a non avanzare in futuro alcuna richiesta relativa all’operazione, o parte di essa,  di cui alla domanda di sostegno n.                    		oggetto della presente rinuncia.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

CHECK-LIST DI CONTROLLO DOCUMENTALE (in caso di presentazione tramite intermediario)

Partita IVA

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nome

Cognome o Ragione Sociale

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO	

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

ATTESTAZIONI A CURA DELL'INTERMEDIARIO:
4.	Il richiedente si è presentato presso questo ufficio ed è stato identificato;
5.	Il richiedente ha firmato la domanda;
6.	la domanda contiene gli allegati di seguito elencati:
N. progr.	Descrizione documento	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
…		

Firma dell’intermediario che ha curato la compilazione e la stampa della domanda

RICEVUTA DI ACCETTAZIONE

Ufficio/Sportello:
Oggetto: 
Es: Domanda di rinuncia PO-FEAMP 2014/2020, Priorità (…) Misura (…)

Annualità:

Beneficiario:

CUP:	

__  __  / __  __  /__  __  __  __

N. Domanda:

Data di rilascio:
N. Protocollo:

TIMBRO DELL’UFFICIO O FIRMA DEL RESPONSABILE:

Allegato M
“SCHEMA DOMANDA DI PROROGA”
															                                  			
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI PROROGA – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) 1303/2013 e 508/2014

MISURA:  __________  SOTTOMISURA: ___________

ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  ____________ del ____________

Partita IVA

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione Camera di Commercio

COD. Iscrizione INPS

Cognome o Ragione Sociale

Nome

Sesso

Comune di nascita                               (_  _)

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Comune di nascita                               (_  _)

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza del rappresentante legale

CAP

Comune                                                                        ( _ _ )

RICHIESTA DI PROROGA

n.

del _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Lo scrivente, tenuto conto della scadenza temporale fissata dall’Avviso Pubblico di cui sopra, per il completamento delle operazioni approvate con provvedimento 
                                           , considerati i tempi tecnici ad oggi ragionevolmente ipotizzabili per giungere alla completa realizzazione dei lavori, 

INOLTRA

n. giorni/mesi

la presente istanza di proroga, della durata di
	
allega alla presente istanza una dettagliata relazione tecnica nella quale sono evidenziate le cause che hanno determinato un ritardo nell’attuazione dell’iniziativa rispetto ai tempi indicati in sede di presentazione della domanda di sostegno.

SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                      lì

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato N
“SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTO PER ANTICIPAZIONE”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI ANTICIPAZIONE – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA: 1.41 art. 41, par. 2 del Reg. (UE) n. 508/2014
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _____________ del ____________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

																					                                  			

TIPOLOGIA DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO INIZIALE
        Individuale              Beneficiario collettivo 	

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Trasmessa il	 Prot. 

Partita IVA

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza del rappresentante legale

CAP

Comune                                                                        ( _ _ )

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 

Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

Istituto

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) 508/2014

€

OT ___

€

Priorità  Obiettivo Tematico   Misura/Sottomisura    Importo richiesto

MISURE PER LE QUALI
SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO	DOMANDA DI SOSTEGNO	ANTICIPO
RICHIESTO	
	SPESA TOTALE AMMESSA	CONTRIBUTO AMMESSO		

				
TOTALE (€)				

SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA
LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                      lì

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato O
“SCHEMA GARANZIA FIDEIUSSORIA PRIVATI PER ANTICIPAZIONE”
Polizza bancaria

(su carta intestata)                                                                                                                                 (in bollo)

Alla Cortese attenzione di:

Via

Ente

Città

Prov. - CAP

Denominazione o ragione sociale

PREMESSO

- che la ditta 						  					con sede in 

n. _________    del __ __ / __ __ / __ __
__

Misura

          (in seguito denominata "contraente") intende concorrere 
in relazione al bando						; 

__ __ / __ __ / __ __

- che per il concorso al bando di gara del	 			 prot. n. 		deve prestare una cauzione di € 			 	(						) a garanzia della corretta partecipazione alla gara nonché degli obblighi derivanti dalla aggiudicazione provvisoria dell’offerta stessa;

la 							, C.F. 						
via					 		, città				

nella persona di 					 (in seguito denominata Società) autorizzata dal Ministero delle Attività Produttive ad esercitare le assicurazioni del Ramo Cauzioni ed inclusa nell’elenco pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 				del			     , con la presente polizza alle condizioni che seguono, si costituisce fideiussore del Contraente - il quale accetta per sé, per i propri successori ed aventi causa, dichiarandosi con questi solidalmente tenuto per le obbligazioni derivanti dal presente contratto - a favore dell’Ente liquidatore, fino alla concorrenza di € 			 (					) a garanzia della corretta partecipazione alla gara nonché degli obblighi derivanti dalla aggiudicazione provvisoria dell’offerta di cui in premessa.
CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE
ART. 1 - DISCIPLINA GENERALE
La presente polizza è disciplinata dalle norme contenute nel Reg. (CE) n. 2220/85 del 22/07/1985 e successive modifiche nonché dalle condizioni stabilite negli articoli seguenti.
ART. 2 - DURATA DELLA GARANZIA

La garanzia ha la durata di giorni 90 (novanta) (a decorrere almeno dal termine ultimo per la presentazione delle offerte) e cioè fino al	 				 con automatica rinnova-zione per ulteriori 90 (novanta) giorni. L'Ente liquidatore, con motivata richiesta, inviata almeno 15 giorni prima della scadenza della durata massima, può richiedere una proroga per ulteriore 30 giorni, che il fideiussore si impegna a concedere, oltre ad eventuali proroghe di 30 giorni per cause non dipendenti da volontà dell’Ente liquidatore.
ART. 3 - PROROGA DELLA DURATA DELLA GARANZIA E SUPPLEMENTO DEL PREMIO
Nell’ipotesi di proroga della garanzia di cui all’art. 2 il Contraente è tenuto al pagamento di un supplemento di premio per il periodo di maggior durata rispetto a quello iniziale; il mancato pagamento di tale supplemento non potrà essere opposto all’Ente liquidatore.
Il Contraente è obbligato al pagamento del supplemento di premio fino a quando non sarà pervenuta apposita dichiarazione rilasciata dall’Ente liquidatore che libera la Società medesima da ogni responsabilità in ordine alla garanzia prestata.
ART. 4 - RICHIESTA DI PAGAMENTO
La Società garantisce all’Ente liquidatore, fino alla concorrenza dell’importo assicurato, il pagamento delle somme che l’Ente liquidatore richiederà al Contraente. Detta garanzia copre anche l’ipotesi di fallimento, di liquidazione volontaria o liquidazione coatta amministrativa del Contraente, di amministrazione controllata o concordato preventivo.
ART. 5 – MODALITÀ DI PAGAMENTO
La Società si obbliga a versare, a meno che abbia già provveduto il Contraente, a prima richiesta e senza eccezione alcuna, le somme richieste dall’ Ente liquidatore entro quindici giorni dalla data della suddetta comunicazione alla Società, anche in presenza di eccezioni da parte del Contraente. La Società è surrogata nei limiti della somma pagata all’Ente liquidatore in tutti i suoi diritti, ragioni ed azioni verso il contraente ed i suoi aventi causa.
ART. 6 - RINUNCIA AL BENEFICIO DELLA PREVENTIVA ESCUSSIONE DEL CONTRAENTE E ALLE ECCEZIONI
La Società rinuncia al beneficio della preventiva escussione del Contraente, di cui all’art. 1944 del C.C. La Società rinuncia ad opporre eccezioni ai sensi degli artt. 1955 e 1957 C.C. La Società rinuncia ad opporre eccezioni ai sensi degli artt. 1242 e 1247 C.C. per quanto riguarda crediti liquidi, certi ed esigibili, che il contraente abbia maturato nei confronti dell’Ente liquidatore.
ART. 7 – CONTROVERSIE

Il foro competente per qualsiasi controversia che possa sorgere nei confronti dell’Ente liquidatore è quello di 

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                      lì

IL CONTRAENTE LA SOCIETÀ

Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 C.C. i sottoscritti dichiarano di approvare specificatamente le condizioni relative alla rinuncia a proporre eccezioni, ivi comprese quelle di cui agli articoli 1944, 1955, 1957, 1242, 1247 C.C. nonché quelle relative alla deroga alla competenza del foro giudicante.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

lì

IL CONTRAENTE LA SOCIETÀ                       

Polizza assicurativa

(su carta intestata)                                                                                                                                 (in bollo)

Alla Cortese attenzione di:

Via

Ente

Città

Prov. - CAP

Fideiussione bancaria n. 

Denominazione o ragione sociale

PREMESSO

- che la ditta 						  					con sede in 

n. _________    del __ __ / __ __ / __ __
__

Misura

          (in seguito denominata "contraente") intende concorrere 
in relazione al bando						; 

__ __ / __ __ / __ __

- che per il concorso al bando di gara del	 			 prot. n. 		deve prestare una cauzione di € 			 	(						) a garanzia della corretta partecipazione alla gara nonché degli obblighi derivanti dalla aggiudicazione provvisoria dell’offerta stessa;

l’Istituto di credito		  					(denominazione o ragione socia-le), C.F.			 			- Filiale di 					 via 

nella persona di			 		

dichiara di costituirsi, come con il presente atto si costituisce fideiussore congiuntamente e solidalmente con la Ditta			 				 a favore dell’Ente liquida-tore fino alla concorrenza di €  				(					) a garanzia della corretta partecipazione alla gara nonché degli obblighi derivanti dall’aggiudicazione provvisoria dell’offerta di cui in premessa.

La sottoscritta Banca si obbliga, quindi, in virtù della presente fideiussione, a pagare all’Ente liquidatore entro 15 (quindici) giorni dalla semplice richiesta scritta della stessa mediante lettera raccomandata A./R. o PEC o protocollo, senza osservanza di particolari modalità né preventiva escussione della ditta 				 quanto sia da quest’ultima dovuto all’Ente liquidatore, per il titolo di cui in premessa, fino alla concorrenza dell’importo fideiuvato, anche in presenza di eccezioni da parte del debitore garantito.
La Banca rinuncia al beneficio della preventiva escussione del Contraente, di cui all’art. 1944 C.C. La Banca rinuncia ad opporre eccezioni ai sensi degli artt. 1955, 1957 C.C.
La Banca rinuncia ad opporre eccezioni ai sensi degli artt. 1242 e 1247 C.C. per quanto riguarda i crediti liquidi, certi ed esigibili, che il Contraente abbia maturato nei confronti dell’Ente liquidatore.

La presente fideiussione ha validità di 90 (novanta) giorni (a decorrere almeno dal termine ultimo per la presentazione delle offerte) e cioè fino al		 		con automatica rinnova-zione per ulteriori 90 (novanta) giorni. 
L’Ente liquidatore, con motivata richiesta, inviata almeno 15 giorni prima della scadenza della durata massima, può richiedere una proroga per ulteriori 30 giorni, che il fideiussore si impegna a concedere, oltre ad eventuali proroghe di 30 giorni per cause non dipendenti da volontà dell’Ente liquidatore.

Il foro competente per qualsiasi controversia che possa sorgere nei confronti dell’Ente liquidatore è quello di 
LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                      lì

IL CONTRAENTE LA SOCIETÀ

Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 C.C. i sottoscritti dichiarano di approvare specificatamente le condizioni relative alla rinuncia a proporre eccezioni, ivi comprese quelle di cui agli articoli 1944, 1955, 1957, 1242, 1247 C.C. nonché quelle relative alla deroga alla competenza del foro giudicante.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

lì

IL CONTRAENTE LA SOCIETÀ                       

Allegato P
“SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTI PER ACCONTO/SALDO”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA ACCONTO/SALDO  – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA: 1.41 art. 41, par. 2 del Reg. (UE) n. 508/2014
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _______________ del ___________

PROTOCOLLO:

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

Domanda di sostegno di riferimento                                   

TIPOLOGIA DELLA DOMANDA
          Individuale                         Beneficiario collettivo

Partita IVA

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza del rappresentante legale

CAP

Comune                                                                        ( _ _ )

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
COORDINATE PER IL PAGAMENTO
SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 
Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

Istituto

TIPOLOGIA DEL PAGAMENTO RICHIESTO

	ACCONTO	n.  						SALDO FINALE

N. Domanda	Misura	Tipologia Domanda di Pagamento	Progressivo Pagamento	Dati domanda di pagamento	
				Contributo 
Richiesto (€)	Contributo 
Percepito (€)	

						

						

						

						

						
TOTALE (EURO)			

RICHIESTA DI PAGAMENTO PER L’INTERVENTO
LOCALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO (SOLO SE DIVERSO DA DOMICILIO O SEDE LEGALE)

Indirizzo e n. civ.

	

Prov.

Comune

Tel.

CAP

DETTAGLI DEL PAGAMENTO RICHIESTO
MISURA	
Cod. Misura	Cod.
Operazione	Cod. Intervento e Descrizione	DATI ATTO DI CONCESSIONE	DATI DOMANDA DI PAGAMENTO	
			Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	

											

											

											
	
SOTTOMISURA	
Cod. Misura	Cod.
Operazione	Cod. Intervento e Descrizione	DATI ATTO DI CONCESSIONE	DATI DOMANDA DI PAGAMENTO	
			Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	

											

											

											
TOTALE (€)	-	-		-	-	

DICHIARAZIONI ED ELENCO DOCUMENTAZIONE GIUSTIFICATIVA

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00 
DICHIARA
-	che le opere, forniture, acquisti e servizi sono stati effettuati entro il termine prescritto e sono conformi a quanto ammissibile;
-	il pagamento richiesto è supportato dai dovuti documenti, amministrativi e tecnici, probanti;
-	di essere a conoscenza dell'impegno di mantenimento della destinazione d'uso del bene (ove pertinente);
-	di essere a conoscenza dell'impegno di garantire la conservazione per 5 anni dei titoli di spesa originali utilizzati per la rendicontazione delle spese sostenute, con decorrenza dalla data di richiesta del saldo finale;
-	che le spese effettuate per l'operazione, giustificate dai documenti allegati, sono conformi all'operazione completata per la quale è stata presentata ed accolta la domanda di sostegno;
-	di aver depositato presso il competente Ufficio istruttore i seguenti documenti giustificativi:

	Elenco giustificativi di spesa		N.				Originali dei giustificativi di spesa		N.		
	Giustificativo pagamento (bonifico, mandato, ecc.)		N.				Altro:_______________________		N.		
	Altro:__________________ 		N.				Altro:_______________________		N.		

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PAGAMENTO ELENCO GIUSTIFICATIVI DI SPESA	
N.	Giustificativo quietanzato di spesa (n.)	Data	Fornitore	Imponibile
(€)	IVA
 (€)	Totale
 (€)	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							
11							
12							
13							
…							
Totale (€)				

Allegato Q
“DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il/la sottoscritto/a                                                        		nato il				

a 						( __ __ ), residente a 
( __ __ ) in via 						n.		,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA

Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

IN FEDE

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Allegato R
“RELAZIONE DESCRITTIVA DELL’INTERVENTO”
1)	Descrizione dell’imbarcazione oggetto dell’intervento

	
Fotografia recente dell’imbarcazione ripresa di lato

NOME_________________________________________ MATRICOLA______________________ NUMERO U.E. ________________________________
DATA ISCRIZIONE REGISTRO COMUNITARIO _________________
UFFICIO DI ISCRIZIONE_____________________________________________
MATERIALE DI COSTRUZIONE____________________STAZZA LORDA IN GT_____________
DATA COSTRUZIONE SCAFO______________DATA ENTRATA IN ESERCIZIO _________
LUNGHEZZA FUORI TUTTO____________ LUNGHEZZA FRA PERPENDICOLARI _________
UTILIZZO di attrezzi trainati tab. 3, Allegato I Regolamento (CE) n. 26/2004	SI □	NO □
DATI MOTORE: 
marca _______________________________ 
tipo __________________________________ 
matricola  __________________________________________________________________
potenza in kw________________ hp____________ 
anno di costruzione motore ___________
DATI MOTORE AUSILIARIO: 
marca _______________________________ 
tipo __________________________________ 
matricola  __________________________________________________________________
potenza in kw________________ hp____________ 
anno di costruzione motore ___________
PROPRIETÀ ____________________________ 
DITTA ARMATRICE_______________________
ISCRITTA AL RIP DI____________________________________ AL N. ____________________

2)	Descrizione degli interventi previsti
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’intervento riguarda:
•	sostituzione motore principale
•	sostituzione motore ausiliario
•	ammodernamento motore principale 
•	ammodernamento motore ausiliario

L’intervento comporta:
•	riduzione della capacità in kW rispetto al motore da sostituire 
•	Si 
•	No
•	pari a ________kW (in caso di risposta positiva alla domanda precedente)

L’intervento determina:
•	mantenimento della capacità in kW rispetto al motore da sostituire;
•	riduzione della capacità in kW di almeno il 20% inferiore rispetto a quella del motore da sostituire;
•	riduzione della capacità in kW di almeno il 30% inferiore rispetto a quella del motore da sostituire.

3)	Cronoprogramma
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4)	Obiettivi
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5) Quadro economico degli interventi
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6)	Finanziamento proposto
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7)	Allegati
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Luogo e data ________________________

FIRMA                                             

______________________________