Procedura aperta informatizzata, per l’affidamento del Servizio
di progettazione e realizzazione dello stand della Regione Sardegna per la manifestazione fieristica Vinitaly 2020 e la fornitura di servizi connessi.

CIG 78460361BC 

ALLEGATO 2A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AVVERTENZE
Le dichiarazioni che seguono devono essere rese dal concorrente secondo le indicazioni contenute nel Disciplinare di gara.
Per il concorrente di nazionalità italiana o appartenente ad altro Stato membro della UE, le dichiarazioni dovranno essere sottoscritte nelle forme stabilite dall’art. 38 D.P.R. 445/2000.
Per il concorrente appartenente ad uno Stato extra UE, le dichiarazioni dovranno essere rese a titolo di unica dichiarazione, da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale qualificato.
Si rammenta che:
il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi o il loro uso nei casi previsti dal D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
l’omessa dichiarazione e le fattispecie di cui ai precedenti punti a) e b) costituiscono causa d’esclusione dalla partecipazione a gare per ogni tipo di appalto.
In ordine alla veridicità delle dichiarazioni, la Centrale regionale di Committenza si riserva di procedere a verifiche d’ufficio, anche a campione.

IL PRESENTE DOCUMENTO DEVE ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE A PENA D’ESCLUSIONE

Spett.le Regione Autonoma della Sardegna
Direzione generale della Centrale regionale di committenza
Servizio forniture e servizi

Il sottoscritto
nome e cognome     data di nascita:     luogo di nascita:      codice fiscale:      
domiciliato per la carica presso la sede sociale appresso indicata
In qualità di:
	Presidente
	Amministratore
	Procuratore
	altro (specificare)      
e legale rappresentante della
ragione sociale:     con sede in:      codice fiscale:     partita IVA:      telefono:     fax:     e-mail:      PEC      
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

1)	di partecipare alla gara in qualità di:
	impresa singola
	consorzio stabile
	consorzio tra imprese artigiane
	consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro
	GEIE
	capogruppo del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante)
	mandante del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante)
•	(capogruppo)      
•	(mandante)      
•	(mandante)      
•	(mandante)      

2)	che nel libro soci di questa Impresa figurano i soci sotto elencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
              %
             %
             %
             %
             %
             %
             %
__________________
totale                 100 %
3)	che l’offerta rimarrà valida per un tempo non inferiore a 180 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;
4)	che questa Impresa ha versato il contributo a favore della Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), comprovato dalla ricevuta di versamento allegata alla presente dichiarazione;
5)	che questa Impresa ha versato una cauzione provvisoria pari a € __________ corredata dall’impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l’esecuzione del relativo contratto, ed è comprovata dal/i documento/i allegato/i alla presente dichiarazione,
e che tale importo è:
 pari al 2% dell’importo complessivo della gara,
ovvero 
 pari allo       dell’importo complessivo della gara. 
In questo secondo caso, per avere diritto alla riduzione dell’importo cauzionale, specificare quale/i documento/i si allega/no, in conformità alle disposizioni di cui all’art. 93 del D.Lgs. n. 50/2016, secondo quanto specificato nel Disciplinare di gara:      ;
6)	[in caso di R.T.I., Consorzio o gruppo] che le imprese partecipanti al R.T.I., Consorzio o Gruppo eseguiranno i seguenti servizi:

Impresa	Servizi	%	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

7)		che il RTI o il Consorzio sono già costituiti, come si evince dalla copia autentica allegata;
ovvero
	che è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 48, comma 8, del D.Lgs.50/2016, come si evince dalla Dichiarazione (o dichiarazione congiunta) allegata.
8)	[in caso Consorzio stabile] che il Consorzio stabile partecipa per le seguenti consorziate:
___________________________________________________
9)	[in caso di avvalimento] di allegare la documentazione prevista nell’apposito paragrafo del disciplinare “Avvalimento”;
10)	che questa Impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale necessari per la corretta esecuzione del servizio, di cui all’art. 26, comma 1, lettera a), punto 2, del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.; 
11)	che questa impresa non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lettera f-bis);
12)	che questa impresa non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80, comma 5, lettera f-ter);
13)	che con riferimento alla presente procedura non ha in corso e non intende attuare intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt. 101 e seguenti del TFUE (ex art. 81 e seguenti del Trattato CE) e gli artt. 2 e seguenti della Legge 287/1990;
14)	che quest’impresa ha esaminato, con diligenza ed in modo adeguato, le prescrizioni tecniche fornite dalla Stazione appaltante, nonché ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del corrispettivo, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del servizio, ha giudicato le attività realizzabili, gli elaborati tecnici adeguati ed il prezzo remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto;
15)	di aver preso visione delle condizioni di esecuzione dell’appalto, di accettarle e di impegnarsi ad osservarle in ogni parte e che si impegna ad eseguire il servizio nei modi e nei termini stabiliti nel disciplinare e comunque nella documentazione ad esso allegata;
16)	di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto previsto nel bando, nel disciplinare di gara, in tutti i suoi allegati e nei chiarimenti di gara;
17)	di aver preso visione dell’informativa per il trattamento dei dati personali – “Allegato 8 – Informativa privacy” di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (“GDPR”).

Ulteriori indicazioni necessarie all’effettuazione degli accertamenti relativi alle singole cause di esclusione.

Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate:
Ufficio di ________________________________, città __________________________________, Prov. _____, via _________________________, n. _____, CAP _______ tel. ________________, e-mail ________________________________, PEC ___________________________________.

Ufficio della Provincia competente per la certificazione di cui alla legge 68/1999:
Provincia di _________________________, Ufficio _________________________________, con sede in ___________________________, via _________________________________, n. _____, CAP _______________, tel. ___________________________, fax _______________________, e-mail _________________________________, PEC __________________________________.

QUADRO A – DATI POSIZIONI CONTRIBUTIVE – Allegato da compilare 

A.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE
     
A.2 CCNL APPLICATO
     
A.3 DIMENSIONE AZIENDALE
N. dipendenti     

A.4 DATI INAIL
Codice ditta      
PAT sede legale impresa      

A.5 DATI INPS
matricola azienda     
codice sede INPS     

QUADRO B – INFORMAZIONI INTEGRATIVE per i Consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m. – Allegato da compilare se del caso
	B.1 NUMERO IMPRESE SOCIE:      
	
	B.2 TOTALE ADDETTI IMPRESE CONSORZIATE          
	
	B.3 IMPRESA AFFIDATARIA
-	Ragione sociale      
-	Sede sociale      
-	Legale rappresentante      
-	Partita IVA      
-	Iscrizione CCIAA      
-	Nel caso di cooperativa, iscrizione Albo nazionale cooperative
	     
	B.4 DATI RELATIVI ALL' IMPRESA AFFIDATARIA
	-	Totale dipendenti     
-	Posizioni previdenziali: INPS      	INAIL