Allegati Disposizioni Procedurali

Priorità n. 2

Misura: 2.48 Art. 48, par. 1, lett. k), del Reg. (UE) n. 508/2014 - Investimenti produttivi destinati all’acquacoltura
lettera k) “aumento dell’efficienza energetica e promozione della conversione delle imprese acquicole verso fonti rinnovabili di energia”

PO FEAMP
ITALIA  2014/2020

Allegato A
“SCHEMA DOMANDA DI SOSTEGNO”

AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA:  2.48  “Investimenti produttivi destinati all’acquacoltura” par. 1, lett. k 

del Reg. (UE) n. 508/2014 
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

AUTORITÀ DI GESTIONE:            Regione Autonoma della Sardegna 

PROTOCOLLO:

	

Domanda iniziale               Domanda di rettifica della domanda n.																										                                  			

TITOLO DEL PROGETTO: _____________________________________

TIPOLOGIA DELLA DOMANDA
          Individuale                   Beneficiario collettivo

Partita IVA

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica 

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

NOTA BENE: l’indicazione degli indirizzi di posta elettronica, ordinaria e certificata (PEC) è fondamentale ai fini della completezza della domanda!

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 
Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) n. 508/2014

€

Priorità   Obiettivo Tematico   Misura/Sottomisura    Importo richiesto

2.48 par. 1, lettera k

€

OT  4

2

€

Priorità   Obiettivo Tematico   Misura/Sottomisura    			Importo richiesto

Tipologia beneficiario:

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) n. 508/2014

Forma giuridica: 

	
LOCALIZZAZIONE INTERVENTO
	Aree Natura 2000			ASPIM – Aree Specialmente Protette di Importanza Med.	
	ZPS – Zone di Protezione Speciale			ZVN – Zone Vulnerabili ai Nitrati	
	SIC – Siti di Importanza Comunitaria			Aree Direttiva 2000/60/CE	
	ZUII – Zone Umide di Importanza Internazionali			Altre Aree Protette o Svantaggiate	
	Specificare	
	Altro	
	Specificare	

n. mesi:

PIANO DEGLI INTERVENTI
Durata operazione (a partire dalla data di concessione dell’aiuto): 

Operazione realizzata nella regione di presentazione

IVA rendicontabile
DETTAGLI OPERAZIONE
Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	Aliquota di sostegno (%)	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI IMMOBILI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto terreni o fabbricati						
	Costruzione fabbricati						
	Miglioramento fabbricati						
TOT. BENI IMMOBILI (€)						
	
BENI MOBILI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
	
SPESE GENERALI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
	
BENI IMMATERIALI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
	
TOTALE (€)						

CRITERI 
	
CRITERI DI AMMISSIBILITÀ	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	
1	il richiedente è un’impresa acquicola	
2	applicazione del CCNL di riferimento nel caso in cui il richiedente utilizzi personale dipendente	
3	il richiedente non rientra tra i casi di esclusione di cui all'art. 106 del Reg. (UE) n. 966/2012	
4	Il richiedente non rientra nei casi di inammissibilità previsti dai paragrafi 1 e 3 (ove pertinenti) dell'art. 10 del Reg. (UE) n.508/2014 (ai sensi del paragrafo 5 del medesimo articolo 	
5	se l'operazione si riferisce ad un richiedente che fa il suo primo ingresso nel settore:
•	viene presentato un piano aziendale;
•	viene fornita una relazione indipendente sulla commercializzazione e l’esistenza di buone prospettive di mercato sostenibili per il prodotto;
•	per investimenti superiori a 50.000 euro, viene presentato uno studio di fattibilità, compresa una valutazione dell’impatto ambientale degli interventi	
6	gli interventi di aumento della produzione e/o ammodernamento delle imprese acquicole esistenti o di costruzione di nuove imprese acquicole sono coerenti con il piano strategico nazionale pluriennale per lo sviluppo delle attività di acquacoltura (art. 34 Reg. (UE) n. 1380/2013)	
7	L'operazione concorre degli obiettivi di cui al PO FEAMP	
8	l’intervento non produce una al raggiungimento riduzione delle superfici interessate dai siti Natura 2000 e non pregiudica lo stato di conservazione degli stessi	
9	Né il richiedente né i rappresentanti legali e gli amministratori del richiedente (se persona giuridica) risultano debitori dell’Amministrazione regionale di crediti dichiarati inesigibili negli ultimi cinque anni o, comunque, non totalmente recuperati	

CRITERI DI SELEZIONE
(i coefficienti autodichiarati devono trovare riscontro documentale nel progetto)	
Descrizione criterio	Coefficiente auto dichiarato	Punteggio auto dichiarato 	Note: giustificare il calcolo del coefficiente indicato (es. indicare importo costo investimento tematico/costo investimento totale)	
L'operazione prevede interventi coerenti (Ic) con almeno un'azione/topic di un pilastro del Piano di Azione EUSAIR (applicabile per le Regioni rientranti nella strategia EUSAIR)				
Il soggetto richiedente è di sesso femminile ovvero la maggioranza delle quote di rappresentanza negli organismi decisionali è detenuta da persone di sesso femminile				
Minore età del rappresentante legale ovvero minore età media dei componenti degli organi decisionale  				
Il richiedente è in possesso di certificazioni di prodotto o di processo				
Il richiedente è una Micro, Piccola e Media Impresa (PMI)				
Il richiedente è un coltivatore diretto o un imprenditore agricolo professionale				
Il richiedente si avvale della collaborazioni di coadiuvanti[1] (impresa familiare)				
L'operazione prevede l'integrazione con forme di autoproduzione di energia elettrica da Fonti Energetiche Rinnovabili				
L'operazione prevede la connessione dell'impianto ad una smart grid				
L'operazione prevede interventi volti all'aumento dell'efficienza energetica dell'impianto				
Progetto esecutivo provvisto delle autorizzazioni e delle concessioni necessarie				
L’operazione prevede la sostituzione di motori elettrici con motori di classe IE3 e IE2 (Regolamenti IEC 60034-2-1)				
Per essere considerate ammissibili a finanziamento le domande devono raggiungere un punteggio minimo di 1 con almeno due criteri.

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
DOCUMENTO	N. DOCUMENTI	

			

			

DICHIARAZIONI E IMPEGNI

Il sottoscritto: 
ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali, chiede  di essere ammesso al regime di aiuti previsti dal Reg. (UE) 1303/2013, come dal Programma Operativo – FEAMP 2014/2020. A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00,

DICHIARA, ai sensi dell’art. e 47 del D.P.R. n° 445/00 (spuntare le caselle di interesse):
•	di essere costituito nella forma giuridica sopra riportata (Paragrafo “ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) n. 508/2014”);
•	di essere a conoscenza delle disposizioni e norme comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda;
•	di essere pienamente a conoscenza del contenuto del Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, del contenuto dell’Avviso pubblico di adesione alla misura  e degli obblighi specifici che assume a proprio carico con la presente domanda;
•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, per accedere alla misura prescelta;
•	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo - FEAMP 2014/2020;
•	di essere a conoscenza che, la misura cui ha aderito potrà subire, da parte della Commissione Europea, alcune modifiche che accetta sin d'ora riservandosi, in tal caso, la facoltà di recedere dall'impegno prima della conclusione della fase istruttoria della domanda;
•	di accettare le modifiche al regime di cui al Reg. (UE) n. 1380/2013, introdotte con successivi regolamenti e disposizioni comunitarie, anche in materia di controlli e sanzioni;
•	di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall'inosservanza degli adempimenti precisati nel Programma Operativo - FEAMP 2014/2020;
•	che l'autorità competente avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli impianti dell'azienda e alle sedi del richiedente per le attività di ispezione previste, nonché a tutta la documentazione che riterrà necessaria ai fini dell'istruttoria e dei controlli;
•	che la documentazione relativa ad acquisizioni, cessioni ed affitti di superfici è regolarmente registrata e l'autorità competente vi avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, per le attività di ispezione previste;
•	il possesso dei titoli  di disponibilità, debitamente registrati, sia dei terreni, da cui si evince la disponibilità dei fondi, sia delle strutture, la disponibilità ad esibire i titoli di cui sopra e l’impegno ad aggiornare la presente dichiarazione in qualsiasi momento a seguito di intervenute norme, atti o indirizzi regionali, nazionali o comunitari;
•	di essere a conoscenza di quanto previsto dall’art. 71 del Reg. (UE) 1303/2013 in merito alla stabilità delle operazioni  e l’impegno a rispettare i vincoli previsti;
•	che per la realizzazione degli interventi di cui alla presente domanda non ha ottenuto altri finanziamenti a valere sul bilancio comunitario, nazionale e regionale sia per il progetto oggetto di domanda e non ha altre richieste di finanziamento in corso a valere su altri programmi con finanziamenti a carico del bilancio comunitario, nazionale e regionale;
•	di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interdittive o limitative della capacità giuridica e di agire fatta salva l'autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori;
•	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all'art. 10 della L. n. 575 del 31 maggio 1965 e successive modificazioni;
•	di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sarà passibile delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente;
•	di essere consapevole che l’omessa o errata indicazione del codice IBAN (e, in caso di transazioni internazionali, del codice SWIFT) determina l’impossibilità per l’Ente liquidatore di provvedere all’erogazione del pagamento;
AUTORIZZA
•	il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile e/o giudiziaria ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o documentazione accessoria per le finalità;
•	la comunicazione ai soggetti elencati nell’informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento;
SI IMPEGNA INOLTRE 
•	a consentire l'accesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza restrizioni;
•	a restituire senza indugio, anche mediante compensazione con importi dovuti da parte dell’Ente liquidatore, le somme eventualmente percepite in eccesso quale sostegno, ovvero sanzioni amministrative, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali e comunitarie;
•	a riprodurre o integrare la presente domanda, nonché a fornire ogni altra eventuale documentazione necessaria, secondo quanto verrà disposto dalla normativa comunitaria nazionale e regionale sul FEAMP di riferimento;
•	a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda;
•	a rendere disponibili, qualora richieste, tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio e valutazione delle attività relative al Reg.(UE) n. 508/2014 Capo VI.
Prende atto
•	che i pagamenti delle provvidenze finanziarie previste dall'Unione Europea possono avvenire esclusivamente mediante accredito sui conti correnti bancari o postali (Art. 1, comma 1052, L. n. 296 del 27.12.2006) e che in assenza delle coordinate del conto corrente bancario/postale o nel caso tali coordinate siano errate, il sostegno non potrà essere erogato.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato B
“CONDIZIONI DI AMMISSIBILITÀ, IMPEGNI ED ALTRE DICHIARAZIONI”
Il sottoscritto ___________________________________________nato il ______________
a ______________________________ e residente in _________________________________, in qualità di Rappresentante Legale (mandataria dell’ATI/ATS, ove pertinente) con sede legale in  __________________________________ ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
-	di non avere in corso per il progetto e per i singoli costi specifici ulteriori richieste di finanziamento a valere su altri programmi con finanziamenti a carico del bilancio comunitario, nazionale e regionale e/o risultante dall’elenco pubblicato dei beneficiari (art.111 Reg. (UE) 1605/2002);
•	di rispettare i requisiti di ammissibilità di cui al punto 1.3 “Criteri di ammissibilità” dell’Allegato 1 “Disposizioni attuative” all’avviso approvato con determinazione n. ______ del _______ sotto riportati (indicare i criteri attinenti al caso specifico):
•	di essere un soggetto ammissibile a finanziamento (impresa acquicola);
•	di applicare il CCNL di riferimento (solo nel caso in cui il richiedente utilizzi personale dipendente);
•	di non rientrare tra i casi di esclusione di cui all'art. 106 del Reg. (UE) n. 966/2012
•	di non rientrare nei casi di inammissibilità previsti dai paragrafi 1 e 3 (ove pertinenti) dell'art. 10 del Reg. (UE) n. 508/2014 (ai sensi del paragrafo 5 del medesimo articolo);
•	l'operazione concorre al raggiungimento degli obiettivi di cui al PO FEAMP;
•	(nel caso in cui l'operazione si riferisce ad un richiedente che fa il suo primo ingresso nel settore):
•	è stato presentato un piano aziendale;
•	è stata fornita una relazione indipendente sulla commercializzazione e l’esistenza di buone prospettive di mercato sostenibili per il prodotto;
•	per investimenti superiori a 50.000 euro: è stato presentato uno studio di fattibilità, compresa una valutazione dell’impatto ambientale degli interventi 
•	l’intervento non produce una riduzione delle superfici interessate dai siti Natura 2000 e non pregiudica lo stato di conservazione degli stessi;
•	l’intervento di aumento della produzione e/o ammodernamento è coerente con il piano strategico nazionale pluriennale per lo sviluppo delle attività di acquacoltura (art. 34 Reg. (UE) n. 1380/2013);
•	l'operazione concorre al raggiungimento degli obiettivi di cui al PO FEAMP;
•	che né il richiedente né i rappresentanti legali e gli amministratori del richiedente (se persona giuridica) risultano debitori dell’Amministrazione regionale di crediti dichiarati inesigibili negli ultimi cinque anni o, comunque, non totalmente recuperati.
-	di assumere i seguenti impegni e obblighi:
•	rispettare la normativa comunitaria, nazionale e regionale; 
•	assicurare il proprio supporto per le verifiche ed i sopralluoghi che l’Amministrazione riterrà di effettuare nonché assicurare l’accesso ad ogni altro documento che questa riterrà utile acquisire ai fini dell’accertamento;
•	assicurare l’accesso ai luoghi dove insistono gli impianti, i macchinari e le attrezzature interessate dall'intervento sui quali l’Amministrazione provvederà ad effettuare gli opportuni accertamenti;
•	rispettare le norme in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro (D.Lgs n. 81/2008);
•	utilizzare il sostegno in conformità agli scopi previsti dal progetto finanziato;
•	fornire tutti i dati e le informazioni necessarie all’Amministrazione per monitorare il progetto ed il suo avanzamento dal punto di vista fisico, finanziario e procedurale;
•	realizzare le opere e/o acquistare le dotazioni nei tempi che consentano il raggiungimento della finalità della misura, in conformità alle prescrizioni contenute nell’atto di concessione, fatta salva l’eventuale proroga concessa ovvero le cause di forza maggiore;
•	rispettare il vincolo di destinazione, fatti salvi i casi di forza maggiore, per gli investimenti materiali;
•	presentare, in sede di domanda di pagamento per stati di avanzamenti dei lavori o del saldo del contributo, la documentazione di cui alle Disposizioni Procedurali (Allegato 2 all’avviso);
•	comunicare all’Amministrazione, la cessione totale o parziale degli investimenti ammessi a finanziamento prima della fine del vincolo di inalienabilità, entro il termine di 30 giorni dal perfezionamento dell’atto di cessione, fatte salve eventuali cause di forza maggiore.
•	eventuali ulteriori obblighi che dovessero essere indicati elencati nell’Atto di concessione del contributo. 
-	

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 

il:				Data di scadenza: 
IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato C
“DICHIARAZIONE D’INTENTI PER LA COSTITUZIONE DI ATI/ATS”
Schema tipo per la dichiarazione d’intenti per la costituzione di un’associazione temporanea d’impresa (ATI)/associazione temporanea di scopo (ATS)

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

1-	Il sottoscritto						 	nato il

_

_

a 					 e residente in						  , in qualità di Rappresentante Legale di

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

2-	Il sottoscritto						 	nato il

_

_

a 					 e residente in						  , in qualità di Rappresentante Legale di

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

3-	Il sottoscritto						 	nato il

_

_

a 					 e residente in						  , in qualità di Rappresentante Legale di
(aggiungere altri soggetti se necessario)

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

PREMESSO
•	

che la Regione Autonoma della Sardegna ha reso pubblico in data 				l’avviso relativo a  					
(in seguito "Avviso");
•	

che, ai sensi dell’art. 		dell’Avviso, hanno titolo a presentare progetti partenariati già esistenti o appositamente costituiti;
•	

che, nel caso di partecipazione di partenariati non ancora costituiti, i soggetti intenzionati a raggrupparsi sono tenuti a sottoscrivere, ed allegare, una dichiarazione di intenti/impegno a formalizzare l’accordo di partenariato entro 		 giorni dal provvedimento di ammissione al finanziamento.
Tutto ciò premesso le parti, per il caso in cui il progetto congiuntamente presentato risultasse effettivamente ammesso al finanziamento di cui all’Avviso

SI IMPEGNANO A

1. Costituire il partenariato relativo al progetto denominato					, nel rispetto di quanto indicato all’articolo  		dell’Avviso, entro  			  giorni dal provvedimento di ammissione al finanziamento;

2. Indicare quale futuro capofila del partenariato, il/la						, soggetto rientrante nella categoria prevista dall’art. 			dell’Avviso;
3. Conferire al capofila, con unico atto il potere di rappresentare l’intera partnership nei confronti dell’amministrazione referente, diventandone l’unico interlocutore;
DICHIARANO
che la suddivisione tra i componenti l’ATI/ATS avverrà secondo la seguente ripartizione:
Soggetto	Ripartizione attività in percentuale (%)	Ruolo di attività nel progetto
(indicare azioni)	

				

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Per  

il legale rappresentante

Per  

il legale rappresentante

Per  

il legale rappresentante
 (aggiungere altri soggetti se necessario)

Allegato D
“ATTO DI COSTITUZIONE ATI/ATS”
Schema tipo atto costitutivo ATI/ATS

I sottoscritti:
a) (Capofila) 

							nato a  				

__  __  / __  __  /__  __  __  __

il			, 	in qualità di 							e legale rappresentante della società 							con sede legale in 							Via						   , C.F.						, partita IVA						.

b) (Partner) 

__  __  / __  __  /__  __  __  __

							nato a  				

il			, 	in qualità di 							e legale rappresentante della società 							con sede legale in 							Via						   , C.F.						, partita IVA						.
c) (Eventuali altri partner) 
PREMESSO

che i sottoscritti intendono formalizzare la costituzione di una ATI/ATS per la realizzazione del progetto						denominato				 ACRONIMO				 cofinanziato con le risorse di cui all’ “Avviso		     ” (Atto n.			 del			)

DICHIARANO

Forma giuridica

di riunirsi in							per lo svolgimento delle attività di cui al progetto su indicato;

i partner conferiscono mandato collettivo speciale gratuito e irrevocabile, con obbligo di rendiconto e con rappresentanza esclusiva sostanziale e processuale a 	

nella qualità di soggetto capofila, e per esso al sig.			
nella qualità di suo rappresentante legale pro-tempore, in forza della presente procura: 
a.	è autorizzato a stipulare, ove necessario, in nome e per conto di ____________________ nonché dei _______________________________, con ogni più ampio potere e con promessa di rato e valido fin da ora, tutti gli atti consequenziali connessi alla realizzazione del progetto indicato in premessa; 
b.	è autorizzato a rappresentare in esclusiva, anche in sede processuale, gli associati, nei confronti dell’Amministrazione, per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dal suddetto incarico, fino all’estinzione di ogni rapporto. 
Quanto sopra premesso ed approvato è da ritenersi parte integrante e sostanziale del presente atto.
I sottoscritti convengono e stipulano quanto segue:
Art. 1 
Soggetti Attuatori
I sottoscritti, come sopra rappresentati, concordano e dichiarano di riunirsi in ATI/ATS al fine della realizzazione del progetto. 
Art. 2 
Impegni dei soggetti attuatori
I sottoscritti si obbligano a rispettare le modalità, la tempistica e quanto connesso alla gestione e realizzazione del progetto/i anche in relazione ai compiti spettanti a ciascuna parte. 
Ciascun associato eseguirà le prestazioni di propria competenza in totale autonomia fiscale, gestionale ed operativa, con personale responsabilità in ordine alla perfetta esecuzione dei compiti a ciascuno affidati, ferma restando la responsabilità solidale di tutti gli altri soggetti facenti parte della presente associazione. 
I soggetti attuatori si impegnano inoltre sin da ora a fornire la più ampia collaborazione per la realizzazione dell’intervento. 
Art. 3
Individuazione della Capofila
I soggetti attuatori di comune accordo designano, quale capofila mandataria con i poteri di rappresentanza, _____________________________________________________ (di seguito: la Capofila), alla quale viene contestualmente conferito il relativo mandato gratuito collettivo speciale con rappresentanza, affinché gestisca i rapporti con l’Amministrazione regionale  al fine di dare attuazione al progetto.
Art. 4 
Doveri della Capofila
La capofila si impegna a svolgere a favore dell’Associazione qualsiasi attività occorrente per la migliore redazione di tutti gli atti necessari al perfezionamento, con l’Amministrazione regionale, della concessione dei finanziamenti nonché a coordinare:
•	gli aspetti amministrativi e legali occorrenti; 
•	i rapporti con l’Amministrazione
In particolare esso assume:
a.	il coordinamento dei partner (associati) per salvaguardare il rispetto dei reciproci impegni ed obblighi assunti; 
b.	la responsabilità del coordinamento generale del progetto;
c.	la rappresentanza esclusiva dei beneficiari nei confronti dell’Amministrazione regionale per tutte le operazioni o gli atti di qualsiasi natura inerenti la realizzazione del progetto	_____________________________________________________;
d.	il coordinamento amministrativo e di segretariato del progetto;  
e.	il monitoraggio dello stato di avanzamento del progetto;
f.	il coordinamento nella predisposizione dei rapporti e di altri documenti necessari alla realizzazione del progetto; 
g.	l’obbligo di presentazione, nei termini e nelle modalità previste, delle domande di pagamento.
Art. 5
Doveri dei soggetti attuatori
Le modalità circa la realizzazione del progetto sono affidate agli associati soggetti beneficiari secondo quanto indicato nel progetto ed eventualmente specificato da successivi accordi organizzativi. 
I predetti soggetti sono tenuti inoltre alla elaborazione del rendiconto di tutti i costi relativi alle attività finanziate nel rispetto della normativa vigente e delle procedure stabilite dall’Amministrazione regionale.
Gli stessi dovranno inoltre partecipare a tutte le fasi di loro competenza previste per la realizzazione del progetto.
Gli associati si impegnano fin da ora a fornire la più ampia collaborazione per la realizzazione dell’intervento.
Art. 6 
Coordinamento e gestione
Il coordinamento degli adempimenti amministrativi ed operativi, durante la realizzazione del/i progetto/i, sarà demandato alla capofila.
Art. 7 
Controllo e ripartizione delle spese
La capofila e gli associati si impegnano al rispetto delle procedure definite dall’Amministrazione regionale nell’Avviso. 
Gli aiuti saranno liquidati al soggetto capofila (mandatario); 
Ciascuna parte si fa comunque carico delle spese autonomamente assunte per l'esecuzione delle attività, fatta salva la sua ammissibilità e il conseguente finanziamento. 
Art. 8
Ripartizione del finanziamento pubblico e del cofinanziamento privato
Le attività e il budget di rispettiva competenza corrispondono a quanto riportato nella tabella seguente: 
Soggetto (ragione sociale)	Attività	Quota pubblica (€)	Quota privata (€)	Totale budget (€)	
Capofila					
Partner  1					
Partner  2					
…					
Totale				
Art. 9
Riservatezza
Tutta la documentazione e le informazioni di carattere tecnico e metodologico, fornite da uno dei soggetti attuatori ad un altro, dovranno essere considerate da quest'ultimo di carattere confidenziale. Esse non potranno essere utilizzate, per scopi diversi da quelli per i quali sono state fornite, senza una preventiva autorizzazione scritta dal soggetto che le ha fornite. 
Ciascuno dei soggetti avrà cura di applicare le opportune misure per mantenere circoscritte le informazioni e le documentazioni ottenute. 
Art. 10
Validità
Il presente atto entra in vigore alla data della sua firma e cesserà ogni effetto alla data di estinzione di tutte le obbligazioni assunte e successivamente alla verifica amministrativa contabile effettuata dalla AdG/OO.II..
Sarà comunque valido ed avrà effetto sin tanto che sussistano pendenze con la AdG/OO.II. tali da rendere applicabile il presente atto. 
Art. 11 
Modifiche del presente atto
Modifiche al presente atto possono verificarsi solo previo parere da parte del Responsabile del Procedimento. 
Art. 12
Foro competente

Qualora dovessero insorgere controversie in merito all'interpretazione, applicazione ed esecuzione del presente atto tra i soggetti che lo sottoscrivono, se non risolte amichevolmente, sarà competente il Foro di 
        (indicare il foro della Capofila/Mandataria)

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Firme

Agli effetti dell’art. 1341 c.c., le parti dichiarano di approvare le disposizioni sopra riportate.

Firme

Allegato E

_

_

“RELAZIONE DESCRITTIVA DEL PROGETTO”
MISURA      					  TITOLO “						  ”

(il presente modello rappresenta una guida per la stesura della relazione descrittiva del progetto. I singoli paragrafi vanno compilati utilizzando lo spazio che si ritiene necessario)

1.	Descrizione del progetto: che riassuma (in circa una pagina) gli obiettivi e la natura dell’investimento e precisi in che modo il progetto stesso si integra, nel piano globale previsto dalla misura. Vanno precisati i motivi che giustificano la realizzazione del progetto.  
2.	Titolo del progetto: _____________________________________________________
3.	Attività proposte:
-	descrizione generale delle attività previste e della loro utilizzazione tecnica, nonché dei bisogni ai quali esse rispondono;
-	ubicazione;
-	descrizione tecnica dettagliata dei lavori proposti;
-	preventivo del costo globale dei lavori.

4.	Finanziamento proposto:
-	fonti di finanziamento del progetto; 
-	modalità di erogazione del sostegno (conto capitale o conto interessi).
5.	Cronoprogramma: che rappresenti la collocazione temporale delle fasi di realizzazione del progetto
Si riporta un esempio di rappresentazione del cronoprogramma
Attività	Descrizione attività	Durata totale azione                                    (indicare l'unità di misura ritenuta adeguata: gg/mesi, ecc.)	Durata	PERIODO	
			Inizio azione	Fine azione	PERIODO 1             (es. gennaio 20../I bimestre/ecc)	PERIODO 2                          (es. febbraio 20../II bimestre/ecc)	PERIODO 3                          (es. marzo 20../III bimestre/ecc)	PERIODO n                         (es. mese n 20../n bimestre/ecc)	Aggiungere il numero di colonne necessario	
					esempio: gennaio	esempio: febbraio	 	 	 	
Attività 1	Attività 1.1	esempio: installazione di impianti	1,5 (mese)	 01/01/2019	15/02/2019	
	
	Attività 1.2	 	 	 	 	 	
	Attività 1.n	 	 	 	 	 	
Attività 2	Attività 2.1	 	 	 	 	 	
	Attività 2.2	 	 	 	 	 	
	Attività 2.n	 	 	 	 	 	
Attività n	Attività n.1	 	 	 	 	 	
	Attività n.2	 	 	 	 	 	
	Attività n.n	 	 	 	 	 	
In rosso sono riportati dati a semplice titolo esplicativo
6.	Quadro economico degli interventi:
Riportare il quadro economico dell’iniziativa

7.	Indicatori di risultato
MISURA	CODICE INDICATORE	INDICATORE	UNITA' DI MISURA	VALORE PREVISTO	
2.48-3 - Art. 48.1.k - Investimenti produttivi destinati all'acquacoltura	2.4	Variazione del volume della produzione dell'acquacoltura biologica	Tonnellate	 	
2.48-3 - Art. 48.1.k - Investimenti produttivi destinati all'acquacoltura	2.5	Variazione del volume della produzione con sistema di ricircolo	Tonnellate	 	
2.48-3 - Art. 48.1.k - Investimenti produttivi destinati all'acquacoltura	2.6	Variazione del volume della produzione acquicola certificata nell'ambito di sistemi di sostenibilità volontaria	Tonnellate	 	
2.48-3 - Art. 48.1.k - Investimenti produttivi destinati all'acquacoltura	2.7	Imprese acquicole che prestano servizi ambientali 	NUM	 	
2.48-3 - Art. 48.1.k - Investimenti produttivi destinati all'acquacoltura	2.8	Posti di lavoro creati	NUM	 	
2.48-3 - Art. 48.1.k - Investimenti produttivi destinati all'acquacoltura	2.9	Posti di lavoro mantenuti (ETP)	NUM	 	
8.	Indicatori di prodotto output
MISURA	INDICATORE	UNITA' DI MISURA	VALORE PREVISTO	
2.48-3 - Art. 48.1.k - Investimenti produttivi destinati all'acquacoltura	Numero di progetti relativi ad investimenti produttivi destinati all'acquacoltura	NUM	 	

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Firma

Allegato F
“DICHIARAZIONE DI CONGRUITÀ DEI COSTI”

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il sottoscritto			 					nato il 			               a in qualità di Rappresentante Legale 						
(mandataria dell’ATI/ATS, ove pertinente) con sede legale in

In relazione alla Misura				 : 
per gli acquisti/interventi previsti dal progetto per cui si richiede il contributo pubblico,

DICHIARA CHE

a)	i valori indicati nel quadro riepilogativo di spesa, risultano allineati ai listini prezzi delle maggiori imprese di produzione ed installazione;
b)	per ogni intervento, bene e/o attrezzatura, inerente il progetto allega la seguente documentazione:
•	3 preventivi rilasciati da parte di 3 ditte differenti con l'indicazione di quello prescelto (nel caso in cui non sia stato scelto il preventivo di minore importo, è necessario descrivere le motivazioni che sono alla base della scelta più onerosa);
•	2 preventivi corredati di copia del listino prezzi di riferimento e/o della dichiarazione del fornitore dalla quale risulti che i prezzi adottati non sono superiori a quelli di listino;

A tale proposito il sottoscritto dichiara che la trasmissione di uno o due preventivo/i si è resa necessaria in quanto:
•	vi è carenza di ditte fornitrici;
•	
Specificare

il lavoro da eseguire/le attrezzature da acquistare presentano caratteristiche particolari che rendono difficoltoso il loro reperimento sul mercato:

•	le ditte fornitrici non hanno inviato i preventivi richiesti (allegare le richieste dei preventivi inviate alle ditte);	
•	
Specificare

altro:

ALLEGA

-	quadro riepilogativo di tutti i preventivi con l'indicazione di quelli prescelti;
-	Relazione tecnica

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE	

IN FEDE

Allegato G
“DICHIARAZIONE PER AUTORIZZAZIONE PER GLI INVESTIMENTI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIO

NE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il/la sottoscritto/a                                                        		nato il				

a 						( __ __ ), residente a 
( __ __ ) in via 						n.		,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
•	che per l’intervento nulla osta all’ottenimento ed al rilascio di tutti i permessi e le autorizzazioni necessarie;
•	che per l’intervento non sono necessari permessi o autorizzazioni e che nulla osta alla immediata cantierabilità delle opere previste. I permessi e nulla osta, ove necessari, saranno prodotti contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori dell’opera soggetta ad autorizzazione;
•	

altro:

Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

IN FEDE

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Allegato H
“DICHIARAZIONE DI QUIETANZA LIBERATORIA”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 28/12/2000

Spett.le _________________________
_________________________	

OGGETTO: Dichiarazione di quietanza liberatoria.

Il sottoscritto ____________________________, residente a ________________________, in via _____________________, P.IVA: _____________________________________________, in riferimento all’incarico ricevuto sull’Operazione______________________________________, relativa alla Misura_____________________________ del PO – FEAMP, alla prestazioni richieste dalla società in indirizzo ed in riferimento alle fatture di seguito elencate:

Fattura n.	del	Importo - €	
_____________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________ , __ __	

consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A

che le sopraelencate fatture / ricevute / buste paga, emesse per le prestazioni fornite come da incarico ricevuto, sono state regolarmente pagate;

che per esse non esiste alcuna ragione di credito o accordi che prevedano successive riduzioni di prezzo o fatturazioni a storno;

che non si vantano, peraltro, iscrizioni di privilegio o patto di riservato dominio ai sensi degli artt. 1524 e 1525 C.C. nei confronti della società in indirizzo;

che le modalità di pagamento sono state le seguenti:

Fattura n.	Estremi del Pagamento	
	modalità	CRO n.	del	
_____________________	_______________	________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	

In fede.
_____________ , lì __ __ / __ __ / __ __ __ __
Firma

Allegato I
“SCHEMA DOMANDA DI VARIANTE”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA:  2.48 “Investimenti produttivi destinati all’acquacoltura” par. 1, lett. k

del Reg. (UE) n. 508/2014 
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

	DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-	

																					                                  			
DOMANDA DI SOSTEGNO DI RIFERIMENTO
CODICE PROGETTO______________

VARIANTE DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO 

Es. Superficie, localizzazione, ecc.

       Variante di progetto

       Variante di progetto con modifica
       Variante per ricorso gerarchico

Causale

       Variante per cambio beneficiario

Note:

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Partita IVA

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

VARIANTE PROGETTUALE – PIANO DEGLI INTERVENTI
SITUAZIONE PRECEDENTE ALLA VARIANTE

€

OT ___

€

Priorità  Obiettivo Tematico   Misura/Sottomisura    Importo richiesto

Descrizione operazione:

	

n. mesi:

PIANO DEGLI INTERVENTI
Durata operazione (a partire dalla di concessione dell’aiuto): 

       Operazione realizzata nella regione di presentazione
       IVA rendicontabile

DETTAGLI OPERAZIONE
Spesa imponibile
IVA esclusa (€)	Importo
IVA (€)	Spesa
con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	Aliquota di sostegno (%)	

LOCALIZZAZIONE INTERVENTO
	Aree Natura 2000			ASPIM – Aree Specialmente Protette di Importanza Med.	
	ZPS – Zone di Protezione Speciale			ZVN – Zone Vulnerabili ai Nitrati	
	SIC – Siti di Importanza Comunitaria			Aree Direttiva 2000/60/CE	
	ZUII – Zone Umide di Importanza Internazionali			Altre Aree Protette o Svantaggiate	
	Specificare	
	Altro	
	Specificare	

VARIANTE PER CAMBIO BENEFICIARIO
SITUAZIONE PRECEDENTE ALLA VARIANTE
DOMANDA DI SOSTEGNO - ATTO DI CONCESSIONE
Numero atto			Stato		
Data fine lavori	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Data atto	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo concesso (€)			Proroga al	_ _ / _ _ / _ _ _ _	

DOMANDA DI PAGAMENTO COLLEGATA (1 di n)
Tipologia			Stato lavoraz. Domanda		
Tot. Importo concesso (€)			Tot. Importo liquidato (€)		
Tot. Importo Riduzioni (€)			Tot. Importo Sanzioni (€)		
Controllo in loco eseguito			Esito		

DATI DELLA GARANZIA
Tipologia			Stato 		
Importo assicurato (€)			Ente Garante		
Data scadenza ultima	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Num. Garanzia		

		Appendici di Proroga		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici di Subentro		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici modifica dati		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	

DATI DI RIEPILOGO
SITUAZIONE A SEGUITO DELL’ACCOGLIAMENTO DELLA VARIANTE

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI IMMOBILI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto terreni o fabbricati						
	Costruzione fabbricati						
	Miglioramento fabbricati						
TOT. BENI IMMOBILI (€)						
	
BENI MOBILI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
	
SPESE GENERALI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
	
BENI IMMATERIALI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
	
TOTALE (€)						

DATI DELLA PRECEDENTE DOMANDA DI VARIANTE

Presenza atto di concessione

Causale variante:

Importo concesso

Variante n.

€

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Data termine lavori

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI IMMOBILI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto terreni o fabbricati						
	Costruzione fabbricati						
	Miglioramento fabbricati						
TOT. BENI IMMOBILI (€)						
	
BENI MOBILI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
	
SPESE GENERALI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
	
BENI IMMATERIALI
(le categorie riportate sono a puro scopo indicativo-indicare le categorie di spesa di interesse)	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
	
TOTALE (€)						

Data presentazione  _ _ /_ _ /_ _ _ _

Domanda di sostegno n.

DOMANDA DI SOSTEGNO - SITUAZIONE INIZIALE

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI IMMOBILI	Acquisto terreni o fabbricati						
	Costruzione fabbricati						
	Miglioramento fabbricati						
TOT. BENI IMMOBILI (€)						
	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
TOT. BENI MOBILI (€)						
	
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
	
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
	
TOTALE (€)						

IMPEGNI, CRITERI E OBBLIGHI – Variante per cambio beneficiario
	
CRITERI DI AMMISSIBILITÀ	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	

		

		
		
CRITERI DI SELEZIONE	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	Punteggio	

			

			
		
ALTRI OBBLIGHI e/o VINCOLI	
Descrizione obblighi e/o Vincoli	

DICHIARAZIONI E IMPEGNI

Il sottoscritto: 
		(Nel caso di cambio beneficiario la dichiarazione è resa dal subentrante)
DICHIARA ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/00,
•	di essere a conoscenza di quanto previsto dall'art. 71 del Reg. (UE) 1303/2013 relativamente alla stabilità delle operazioni e ai vincoli connessi  al mantenimento degli impegni;
•	di essere a conoscenza di quanto previsto in merito ai limiti fissati per l'accoglimento della domanda di variante (rispetto delle percentuali minime e massime di variazione delle spese previste, mantenimento della natura dell’investimento);
•	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo –  FEAMP 2014/2020, relativi alla tipologia di intervento oggetto della  domanda sottoposta alla  presente variante, ed elencati a titolo esemplificativo, ma non esaustivo, nella stessa.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                      lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
     Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Firma del cedente 

(per approvazione -  solo ne caso di cessione di attività)
IN FEDE

CHECK-LIST DI CONTROLLO DOCUMENTALE (in caso di presentazione tramite intermediario)

Partita IVA

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO	

Cognome o Ragione Sociale

Nome

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

ATTESTAZIONI A CURA DELL'INTERMEDIARIO:
1.	il richiedente si è presentato presso questo ufficio ed è stato identificato;
2.	il richiedente ha firmato la domanda;
3.	la domanda contiene gli allegati di seguito elencati:

N. progr.	Descrizione documento	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
…		

Firma dell’intermediario che ha curato la compilazione e la stampa della domanda

RICEVUTA DI ACCETTAZIONE

Ufficio/Sportello:
Oggetto: 
         Es: Domanda di variante PO-FEAMP 2014/2020, Priorità (…) Misura (…)

Annualità:

Beneficiario:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

CUP:	

Data di rilascio:
N. Protocollo:

TIMBRO DELL’UFFICIO O FIRMA DEL RESPONSABILE:

Allegato L
“SCHEMA DOMANDA DI RINUNCIA”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA:  2.48 “Investimenti produttivi destinati all’acquacoltura” par. 1, lett k del Reg. (UE) n. 508/2014 
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

																				                                  			

TIPOLOGIA DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO INIZIALE
        Individuale              Beneficiario collettivo 	

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Trasmessa il	Prot. 

OGGETTO E CAUSALE DELLA RINUNCIA

TIPOLOGIA DI DOMANDA:

Sostegno, Anticipo, SAL, Saldo, ecc.

Stato di lavorazione:
Causale:

Note:

Partita IVA

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

DATI DI RIFERIMENTO DOMANDE DI RINUNCIA
DOMANDA DI SOSTEGNO 
Numero atto di concessione			Stato		
Data fine lavori	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Data atto	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo richiesto (€)			Proroga al	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo concesso (€)					

DOMANDA DI PAGAMENTO COLLEGATA (1 di n)
Tipologia			Stato lavoraz. Domanda		
Tot. Importo ammesso (€)			Tot. Importo liquidato (€)		
Tot. Importo Riduzioni (€)			Tot. Importo Sanzioni (€)		
Controllo in loco eseguito			Esito		

DATI DELLA GARANZIA
Tipologia			Stato 		
Importo assicurato (€)			Ente Garante		
Data scadenza ultima	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Num. Garanzia		

		Appendici di Proroga		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici di Subentro		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici modifica dati		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	

DATI DI RIEPILOGO

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	
€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	
€	
Totale importo liquidato			Importo oggetto della fidejussione	
€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	
€	

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto: 
esercita il proprio diritto di rinuncia e
DICHIARA ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/00,
•	di essere a conoscenza che, al momento dell’accoglimento della presente richiesta di rinuncia e in presenza di importi già liquidati, verrà iscritta una posizione debitoria a proprio carico pari all’importo già liquidato, fatta salva l’aggiunta di eventuali interessi dovuti;
•	di essere a conoscenza della possibilità dell’Ente liquidatore, in presenza di importi liquidati e in presenza di polizza fedejussoria di 5 anni a garanzia dell’importo richiesto in anticipo, di rivalersi nei confronti dell’Ente Garante e per l’escussione degli importi spettanti;

e pertanto, si impegna 	
•	a restituire le somme già percepite; 
•	

a non avanzare in futuro alcuna richiesta relativa all’operazione, o parte di essa,  di cui alla domanda di sostegno n.                    		oggetto della presente rinuncia.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

CHECK-LIST DI CONTROLLO DOCUMENTALE (in caso di presentazione tramite intermediario)

Partita IVA

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nome

Cognome o Ragione Sociale

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO	

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

ATTESTAZIONI A CURA DELL'INTERMEDIARIO:
4.	Il richiedente si è presentato presso questo ufficio ed è stato identificato;
5.	Il richiedente ha firmato la domanda;
6.	la domanda contiene gli allegati di seguito elencati:
N. progr.	Descrizione documento	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
…		

Firma dell’intermediario che ha curato la compilazione e la stampa della domanda

RICEVUTA DI ACCETTAZIONE

Ufficio/Sportello:
Oggetto: 
Es: Domanda di rinuncia PO-FEAMP 2014/2020, Priorità (…) Misura (…)

Annualità:

Beneficiario:

CUP:	

__  __  / __  __  /__  __  __  __

N. Domanda:

Data di rilascio:
N. Protocollo:

TIMBRO DELL’UFFICIO O FIRMA DEL RESPONSABILE:

Allegato M
“SCHEMA DOMANDA DI PROROGA”
															                                  			
Alla Cortese attenzione di:

DOMANDA DI PROROGA – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) 1303/2013 e 508/2014

MISURA:  2.48  SOTTOMISURA: ___________

ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  ____________ del ____________

Via

Ente

Città

Prov. - CAP

																					                                  			
DOMANDA DI SOSTEGNO DI RIFERIMENTO
CODICE PROGETTO______________

Partita IVA

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione Camera di Commercio

COD. Iscrizione INPS

Cognome o Ragione Sociale

Nome

Sesso

Comune di nascita                               (_  _)

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

RICHIESTA DI PROROGA

n.

del _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Lo scrivente, tenuto conto della scadenza temporale fissata dall’Avviso Pubblico di cui sopra, per il completamento delle operazioni approvate con provvedimento 
                                           , considerati i tempi tecnici ad oggi ragionevolmente ipotizzabili per giungere alla completa realizzazione dei lavori, 
INOLTRA

n. giorni/mesi

la presente istanza di proroga, della durata di
	
allega alla presente istanza una dettagliata relazione tecnica nella quale sono evidenziate le cause che hanno determinato un ritardo nell’attuazione dell’iniziativa rispetto ai tempi indicati in sede di presentazione della domanda di sostegno.
SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                      lì

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato N
“SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTO PER ANTICIPAZIONE”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA:  2.48 “Investimenti produttivi destinati all’acquacoltura” par. 1, lett. K
del Reg. (UE) n. 508/2014 
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

																					                                  			
DOMANDA DI SOSTEGNO DI RIFERIMENTO
CODICE PROGETTO______________

TIPOLOGIA DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO INIZIALE
        Individuale              Beneficiario collettivo 	

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Trasmessa il	 Prot. 

Partita IVA

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

Polizza fidejussoria
Istituto garante (Banca/Assicurazione) ___________________________ _________ ____________________________________ (indicare ragione sociale, numero fax e PEC dell’istituto garante) 
N° Polizza _________________________________

CODICE PROGETTO: _____________

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 

Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) 508/2014

€

OT ___

€

Priorità  Obiettivo Tematico   Misura/Sottomisura    Importo richiesto

MISURE PER LE QUALI
SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO	DOMANDA DI SOSTEGNO	ANTICIPO
RICHIESTO	
	SPESA TOTALE AMMESSA	CONTRIBUTO AMMESSO		

				
TOTALE (€)				

SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA
LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                      lì

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato O
“SCHEMA GARANZIA FIDEIUSSORIA PRIVATI PER ANTICIPAZIONE”
(Modello polizza fidejussoria a garanzia dell’eventuale restituzione di aiuti concessi per interventi di politica comunitaria, in base alla L. n. 52 del 1996 art. 56, e DM 22/04/1997”)

Polizza bancaria/assicurativa
Alla Cortese attenzione di:

Via

Ente

Città

Prov. - CAP

Premesso che:

• con atto n° ______ del ________ (pubblicato nel BURAS n. ____________ del _________) la Regione Autonoma della Sardegna ha approvato l’Avviso pubblico della misura __________________________________ ai sensi del Regolamento (UE) 508/2014, per accedere ai finanziamenti del FEAMP;

• con atto n. ________ del ___________ l’intervento __________ è stato ammesso a contributo complessivo di euro ______________,

• il beneficiario del suddetto contributo è __________________________________________________ con sede in ___________________C.F./P.IVA ____________________, Rappresentate legale (nel caso di impresa)______________________, nato a ____________________________, il__________________residente nel Comune di _____________________, Via________________________

• il punto _____ dell’Avviso pubblico della Misura__________________prevede, la possibilità di erogare un’anticipazione del contributo nel limite massimo, del 40% del contributo concesso, previa presentazione di una polizza fideiussoria, prestata da imprese di assicurazione autorizzate ad esercitare nel “ramo cauzioni” di cui all'art. 1, lettere b) e c) della legge 10.06.1982, n. 348, ovvero di una fideiussione bancaria, pari al 100% dell’importo anticipato a garanzia dell’eventuale restituzione dell’importo anticipato;

• il beneficiario suddetto ha richiesto ad Argea Sardegna, il pagamento dell’anticipo di € _______________ (euro
_________________________) pari al ____% del contributo concesso;

• detto anticipo è condizionato alla preventiva costituzione di una cauzione per un importo complessivo di €
__________________ pari al 100 % dell’anticipazione richiesta;

• la polizza è intesa a garantire che il beneficiario rispetti tutti gli obblighi e le prescrizioni stabilite dal richiamato regolamento comunitario e dal citato avviso pubblico per l’attuazione della misura___________;

Tutto ciò premesso la sottoscritta Banca/Assicurazione con sede legale in ________________-___________, iscritta nel registro delle imprese di ______________________ al n. _____________, che nel seguito del presente atto verrà indicata per brevità_________________________________, a mezzo dei sottoscritti signori: ___________________________ nato a __________________ il______________ __________________________ nato a ________________il_____________
nella loro rispettiva qualità di ____________________________________ e di ________________________________,
dichiara di costituirsi, come con il presente atto si costituisce, Fideiussore nell’interesse del/della ________________________ C.F. __________________, di seguito chiamato Contraente, beneficiario del contributo assegnato per il progetto n___________________________, e a favore di Argea Sardegna (di seguito Amministrazione) fino alla concorrenza di € ________________________ (euro ______________________), oltre a quanto più avanti specificato.
La sottoscritta assicurazione è autorizzata ad esercitare le assicurazioni del Ramo Cauzioni ai sensi e per gli effetti del Decreto Ministeriale n._________del__________ (periodo da cancellare se la polizza è prestata da una banca).
La sottoscritta ______________________________, rappresentata come sopra:
1) si obbliga irrevocabilmente ed incondizionatamente a rimborsare l’Amministrazione, con le procedure di cui al successivo punto 3), l’importo garantito con il presente atto, qualora il beneficiario del contributo non abbia provveduto a restituire l’importo stesso entro quindici giorni dalla data di ricezione dell’apposito invito a restituire, comunicato per conoscenza al Fideiussore, formulato dall’Amministrazione a fronte dell’esito sfavorevole dell’istruttoria.
L’ammontare del rimborso sarà automaticamente maggiorato degli interessi legali decorrenti nel periodo compreso tra la data di erogazione e quella di rimborso, oltre imposte, tasse e oneri di qualsiasi natura sopportati dall’Amministrazione in dipendenza del recupero, secondo le condizioni oltre specificate, fino a concorrenza della somma massima di euro_________________
2) si impegna ad effettuare il rimborso delle somme anticipate, oltre agli interessi di cui al precedente punto 1), a prima e semplice richiesta scritta e, comunque, non oltre quindici giorni dalla ricezione della richiesta stessa, formulata con l’indicazione dell’inadempienza riscontrata da parte dell’Amministrazione cui, peraltro, non potrà essere opposta alcuna prova contraria o eccezione da parte della banca/assicurazione stessa, anche nell’eventualità di opposizione proposta dal beneficiario del contributo o da altri soggetti comunque interessati ed anche nel caso che il beneficiario nel frattempo sia stato dichiarato fallito ovvero sottoposto a procedure concorsuali ovvero posto in liquidazione, e anche nel caso di mancato pagamento dei premi o di rifiuto a prestare eventuali controgaranzie da parte del Contraente.
3) il pagamento dell’importo richiesto sarà restituito a mezzo versamento sui numeri di conto corrente (IBAN) che sarà comunicato al momento della richiesta di rimborso da parte dell’Amministrazione;
4) la fideiussione ha durata minima pari alla durata dell’intervento e sarà tacitamente rinnovata fino a quando l’Amministrazione con apposita notifica alla banca/assicurazione _____________________________________ darà comunicazione allo svincolo della garanzia prestata;
5) rinuncia formalmente ed espressamente al beneficio della preventiva escussione di cui all’art. 1944 del Codice civile, volendo ed intendendo restare obbligata in solido con il beneficiario e rinunzia sin da ora ad eccepire la decorrenza del termine di cui all’art. 1957 del Codice Civile;
6) rinuncia ad opporre eccezioni ai sensi degli articoli 1242 e 1247 del Codice civile per quanto riguarda crediti liquidi, certi ed esigibili, che il contraente abbia maturato nei confronti dell’Amministrazione;
7) in caso di controversie fra l’Amministrazione e il Fideiussore, il Foro competente sarà quello di Cagliari.

Luogo ____________________________ Data ____________________

IL CONTRAENTE __________________________ IL FIDEJUSSORE ________________________

Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del codice civile si approvano specificatamente le condizioni relative alla rinuncia a proporre eccezioni, ivi compresa quella di cui agli articoli 1242, 1247, 1944 e 1957 del codice civile, nonché quella relativa alla deroga della competenza del Foro giudicante, di cui ai precedenti punti 5), 6) e 7) .

_________________, lì _____________________________________________________

Allegato P
“SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTI PER ACCONTO/SALDO”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
MISURA:  2.48 “Investimenti produttivi destinati all’acquacoltura” par. 1, lett  K

del Reg. (UE) n. 508/2014 
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

PROTOCOLLO:

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

DOMANDA DI SOSTEGNO DI RIFERIMENTO
CODICE PROGETTO______________

Partita IVA

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

Nome

Cognome o Ragione Sociale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome o Ragione sociale

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
SWIFT (o BIC) – COORDINATE BANCARIE / IBAN – COORDINATE BANCARIE 
Cod.
Paese		Cod.
Contr.
Intern.		Cod.
Contr.
Naz.		ABI		CAB		n. Conto corrente	

TIPOLOGIA DEL PAGAMENTO RICHIESTO

	ACCONTO	n.  						SALDO FINALE

N. Domanda	Misura	Tipologia Domanda di Pagamento	Progressivo Pagamento	Dati domanda di pagamento	
				Contributo 
Richiesto (€)	Contributo 
Percepito (€)	

						

						

						

						

						
TOTALE (EURO)			

RICHIESTA DI PAGAMENTO PER L’INTERVENTO
LOCALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO (SOLO SE DIVERSO DA DOMICILIO O SEDE LEGALE)

Indirizzo e n. civ.

	

Prov.

Comune

Tel.

CAP

DETTAGLI DEL PAGAMENTO RICHIESTO
MISURA	
Cod. Misura	Cod.
Operazione	Cod. Intervento e Descrizione	DATI ATTO DI CONCESSIONE	DATI DOMANDA DI PAGAMENTO	
			Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	

											

											

											
	
SOTTOMISURA	
Cod. Misura	Cod.
Operazione	Cod. Intervento e Descrizione	DATI ATTO DI CONCESSIONE	DATI DOMANDA DI PAGAMENTO	
			Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	

											

											

											
TOTALE (€)	-	-		-	-	

DICHIARAZIONI ED ELENCO DOCUMENTAZIONE GIUSTIFICATIVA

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00 
DICHIARA
-	che le opere, forniture, acquisti e servizi sono stati effettuati entro il termine prescritto e sono conformi a quanto ammissibile;
-	il pagamento richiesto è supportato dai dovuti documenti, amministrativi e tecnici, probanti;
-	di essere a conoscenza dell'impegno di mantenimento della destinazione d'uso del bene (ove pertinente);
-	di essere a conoscenza dell'impegno di garantire la conservazione per 5 anni dei titoli di spesa originali utilizzati per la rendicontazione delle spese sostenute, con decorrenza dalla data di richiesta del saldo finale;
-	che le spese effettuate per l'operazione, giustificate dai documenti allegati, sono conformi all'operazione completata per la quale è stata presentata ed accolta la domanda di sostegno;
-	di aver depositato presso il competente Ufficio istruttore regionale/provincia autonoma i seguenti documenti giustificativi, Documenti Giustificativi:

	Elenco giustificativi di spesa		N.				Originali dei giustificativi di spesa		N.		
	Giustificativo pagamento (bonifico, mandato, ecc.)		N.				Altro:_______________________		N.		
	Altro:__________________ 		N.				Altro:_______________________		N.		

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PAGAMENTO ELENCO GIUSTIFICATIVI DI SPESA	
N.	Giustificativo quietanzato di spesa (n.)	Data	Fornitore	Imponibile
(€)	IVA
 (€)	Totale
 (€)	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							
11							
12							
13							
…							
Totale (€)				

Allegato Q
“DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il/la sottoscritto/a                                                        		nato il				

a 						( __ __ ), residente a 
( __ __ ) in via 						n.		,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA

Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

IN FEDE

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Allegato R
“IMPEGNO ALLA VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIENTALE (VIA)”
Il sottoscritto	_______________________________ nato il _______________   a in qualità di Rappresentante Legale ________________________________________________________	
(mandataria dell’ATI/ATS, ove pertinente) con sede legale in _____________________________, 

SI IMPEGNA,

qualora l’investimento approvato a finanziamento rischi di avere effetti negativi sull’ambiente, a produrre una Valutazione di Impatto Ambientale entro la data di comunicazione inizio lavori del progetto finanziato e, contestualmente, a darne comunicazione all’Ufficio regionale/ Provincia Autonoma di competenza.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

IN FEDE

Allegato S
“PIANO DI SVILUPPO AZIENDALE”
A – DESCRIZIONE GENERALE DELL’IMPRESA ACQUICOLA	
Ragione sociale e forma giuridica dell’impresa 

Nominativo dei richiedenti il sostegno e loro codice fiscale 

	
Composizione societaria (eventuale)

Oggetto sociale	
Campo di attività

B – ORDINAMENTO PRODUTTIVO E ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA	
Forma di conduzione aziendale	
Ordinamento produttivo 	
Allevamenti (con l'indicazione delle specie allevate, l’entità della produzione e la sua destinazione)	
Dotazioni aziendali (energia elettrica, dotazioni irrigue, ecc.) 

Fabbricati (tipologia, dimensioni, destinazione d’uso, condizioni)	
Macchine, attrezzature ed  impianti presenti	
Attività di trasformazione/commercializzazione eventualmente svolte dall’impresa	
Altre attività connessa (itti turismo, fattoria didattica, ecc.)	

Assetto lavorativo (unità impiegate, ruoli, profili e funzioni, con indicazione della manodopera familiare, fissa e avventizia con indicazione della gestione e delle rispettive funzioni ) 	
Produzione dell’azienda (per ciascun prodotto specificare processi di prodotto e servizi, metodo di produzione, certificazioni di prodotto o di processo)

Commercializzazione e mercati di sbocco (specificare l’area geografica di riferimento, i canali commerciali ed i principali clienti, andamento storico e previsioni, interscambio con l'estero, risultati eventuali indagini di mercato) 	
Concorrenza (struttura dell’offerta, situazione tecnologica del settore, principali concorrenti, tipologie produttive e canali distributivi)	
Comunicazione, promozione e marketing (specificare la tipologia delle attività promozionali e di comunicazione)	
Personale impiegato in azienda
Qualifica del personale	
2019 (n. ULA)	

	

	

	

D – VALUTAZIONE DELLE PROSPETTIVE AZIENDALI	
L’analisi dei punti di forza e di debolezza aziendale (capitale umano, dotazioni aziendali, produzioni, mercati, performance economica)	
Scenari esterni: minacce ed opportunità (istituzionale, competitivo, commerciale)	
La valutazione costi e benefici di uno o più processi d’investimento 	
Previsioni di Fatturato aziendale
Tipologia di prodotto commercializzato	
2019 (€)	
2020 (€)	
2021 (€)	

	

	

	

E – PIANO DI SVILUPPO 	
Descrizione del percorso imprenditoriale che si intende avviare

Obiettivi generali e strategia del piano di sviluppo	
Prodotti e servizi (introduzione di nuovi prodotti/servizi, miglioramento prodotti/servizi già realizzati) 	
Organizzazione fattori produttivi e cicli di produzione	
Eventuali migliorie del capitale presente ed investimenti previsti 	
Organizzazione del lavoro (situazione a regime dopo la realizzazione del progetto)	
Strategia commerciale in funzione del progetto (mercato di riferimento, clienti, canali distributivi, ecc.)	
Attività di comunicazione, promozione e marketing previste in funzione del nuovo assetto produttivo	
Variazioni attese in termini di conto economico	
Incremento atteso del personale impiegato in azienda
Qualifica del personale	
2019 (n. ULA)	
2020 (n. ULA)	
2021 (n. ULA)