MARCA
DA BOLLO
€ 16,00		

Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale,
Cooperazione e Sicurezza Sociale
Servizio della Governance della Formazione Professionale
Settore Programmazione
Via XVIII Febbraio,1
09131 – CAGLIARI

DOMANDA PER IL CONFERIMENTO DEL TITOLO DI 
“MAESTRO ARTIGIANO, DEL COMMERCIO, DELLE PROFESSIONI” 
RICHIESTA DI ESONERO DALLA PARTECIPAZIONE AL CORSO
ai sensi della “Disciplina Regionale del “Maestro Artigiano, del Commercio, delle Professioni” approvata con D.G.R. n. 44/34 del 23/10/2013

 Il/La sottoscritto/a 		
Nato/a a 		il		
Residente in		CAP		
Via/Piazza		N°		
Telefono		Cellulare		
e-mail		Pec		
Codice fiscale		
In qualità di		
Dell’Impresa		
Partita IVA		Codice Fiscale		

CHIEDE 
l'esonero dai sottoindicati moduli del corso di formazione per il conseguimento del titolo di “Maestro” ___________________  - Area di Attività: __________________________
1)  Gestione Aziendale	2)  Insegnamento del Mestiere	

Consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR 28.12.2000, n,445 e s.m.i., sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
sulla base dei seguenti titoli di studio e attestati di qualificazione professionale:
1) Gestione Aziendale (Barrare la/e voce/i di interesse)	
	o	Titoli di studio	
		Diploma di Laurea		
			(specificare il titolo del Diploma)	
		Durata			Data del Conseguimento		
	o	Esperienza Professionale nell'Area della Gestione Aziendale
(Ripetere la tabella sottostante per ogni esperienza professionale)	
		Denominazione Impresa		
		Durata		dal		al		

2) Insegnamento del mestiere	
Titoli di Studio	
	Diploma di Scuola Media Superiore 		
			(specificare il titolo del Diploma)	
	Rilasciato da		
	Durata			Data del Conseguimento			
Esperienza di Docenza
(Ripetere la tabella sottostante  per ogni esperienza di docenza)	
	Realizzata presso			
	Materia di insegnamento			
	Dal		al			
Attività Documentata di Formazione degli Apprendisti nella Propria Azienda	
	N° apprendisti formati  e portati alla qualifica nel triennio precedente			
	Periodo:	dal		al				

Sulla base dei requisiti previsti dall’Art. 4 dell’Avviso:
1)	Che l'impresa di appartenenza è iscritta al n° …………….. del .................................................... della CIAA di ................. e svolge l'attività di ............................................. e di essere a conoscenza del fatto che tale requisito deve permanere fino all'atto dell'eventuale conferimento del titolo;	
		
2)	Di avere maturato, alla data del ........................, i requisiti di esperienza imprenditoriale e/o professionale previsti dall'art. 4.1 dell'Avviso e in particolare:
(barrare e compilare la sezione che interessa. In caso di più esperienze duplicare la sezione interessata)	
	r	di aver maturato un'esperienza professionale in qualità di Titolare dell'impresa	
		Denominazione		
		Area di attività		
		Dal		al					
			
	r	di aver maturato un'esperienza professionale in qualità di Socio attivo dell'impresa	
		Denominazione		
		Area di attività		
		Dal		al				
			
	r	di aver maturato un'esperienza professionale in qualità di Collaboratore Familiare dell'impresa	
		Denominazione		
		Area di attività		
		Dal		al				
			
	r	di aver maturato un'esperienza professionale in qualità di Dipendente dell'impresa	
		Denominazione			
		Area di attività		
		Dal		al				
		 ruolo ricoperto 		
		
3)	Di aver conseguito i seguenti Diplomi/Attestati di qualifica (ripetere la presente sezione per ogni Diploma/Attestato conseguito)::	
		
	Rilasciato da:		
	Durata:				
	Data di conseguimento				
		
4)	Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità così come previsto dall'art. 4.2 dell'Avviso	
		
5)	Di aver conseguito l'Attestato di frequenza al corso di formazione dei Tutor Aziendali	
	Rilasciato da:			
	Data di conseguimento:				
		
6)	Che l'impresa di cui è titolare o socio attivo o collaboratore familiare o dipendente non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente;	
		
7)	Che l'impresa di cui è  titolare o socio attivo o collaboratore familiare o dipendente non abbia in corso una procedura di cui al precedente punto 6.	

DICHIARA INOLTRE

	Di liberare la Regione Autonoma della Sardegna – Assessorato Regionale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale da pretese di qualsiasi natura in caso di mancato conferimento del titolo di “Maestro” e di rinunciare a qualsiasi azione risarcitoria e/o di rivalsa in merito al conferimento del titolo verso le istituzioni che promuovono e/o divulgano l'Avviso per il conferimento del titolo di “Maestro Artigiano”;	
		
	Di consentire il trattamento dei dati personali forniti nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs. n.196/2003 e degli obblighi di riservatezza ivi previsti.	
		
	Di aver preso visione dell’Avviso pubblico per il conferimento del titolo di “Maestro Artigiano, del Commercio, delle Professioni” approvato con Determinazione dirigenziale n. 29867/4001/F.P. del 25/07/2014	

In fede

Data,				
			Firma leggibile	

ALLEGATI alla domanda:	
r	Documento di riconoscimento in corso di validità	
r	Il Curriculum Vitae in formato europeo completo anche di data e firma	
r	La/e certificazione/i rilasciata/e dalla/e impresa/e presso cui sono state svolte le attività professionali.	
r	Altro (indicare)		

Riservato all'Ufficio	
Data ricevimento domanda:			
			
Esonero dalla frequenza del corso di formazione e  dall'Esame	
r	Esonerato/a dalla frequenza e dall'Esame del  Modulo “Gestione Aziendale”	
r	Esonerato/a dalla frequenza e dall'Esame del  Modulo “Insegnamento del mestiere”	
r	Esonerato/a dalla frequenza del  corso e  dall'Esame	
		
Note: